2 СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ. ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

История болезни
Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой, x

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор — студентка 506 группы лечебного факультета

Время курации — 30.05.2002 – 8.06.2002

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Возраст — 52 года.

Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.

Домашний адрес – x

Дата поступления в клинику: 22.05.02.

Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

2. ЖАЛОБЫ.

Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.

Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.

4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.

Общее состояние больной.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.

Кожа и видимые слизистые.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.

Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Кости.

Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Суставы.

Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.

Ширина полей Кренига равна 5 см.

Нижние границы легких легких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое — — — — — —

Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе — 3 см, суммарная – 6 см.

В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре

по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая по левому краю грудины

верхняя на IV ребре

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.

Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.

Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Читать еще:  Врожденные пороки сердца: аномалия Эбштейна

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье — отрицательные.

Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер — 6 см, поперечный — 2 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;

на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;

на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;

можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.

II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

3. Биохимический анализ крови.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Консультация окулиста.

7. Консультация невропатолога.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

История болезни

Оформление истории болезни: паспортная часть, анамнез заболевания, жизни больного, общий осмотр, неврологический статус, синдромологический, топический и дифференциальный диагнозы. Результаты лабораторных исследований. Клинический диагноз. Лечение.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ф.И.О. Фёдоров Александр Николаевич, 1997 года, 16 лет.

Место жительства: г. Москва, ул. Садовая, д.13, кв.55.

Профессия: учится, колледж №44.

Дата поступления в НИИ НДХиТ 23.06.2013г.

Дата курации: 23-05.06-07.2013г.

Диагноз при поступлении: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга, множественные кровоподтеки лица, перелом шейки левого плеча, множественные кровоподтеки туловища.

Клинический диагноз: Сочетанная травма. Кататравма. Сотрясение головного мозга, ушибленная рана теменной области, множественные кровоподтеки лица, перелом шейки левого плеча, множественные кровоподтеки туловища.

Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.

Больным себя считает с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа. Больной отмечает потерю сознания на несколько минут, однократную рвоту. Обратился за помощью в травм. пункт, откуда был госпитализирован скорой помощью в НИИ НДХиТ. Госпитализирован в нейро реанимацию.

Анамнез Жизни Больного

история болезни анамнез диагноз

Биографические данные. Фёдоров Александр Николаевич родился в г. Москва. Рос и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии.

Жилищные условия. Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.

Наследственность. Не отягощена

Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.

Привычные интоксикации. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоко лихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал.

Трансфузионный анамнез: Кровь и её заменители не переливали.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение больной активное. Настроение устойчивое. Температура тела нормальная. Рост 172 см, масса тела 65 кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без особенностей. Питание удовлетворительное. Осанка прямая, походка не нарушена. Пролежней и опухолей нет Лимфатические узлы, не пальпируются, безболезненны.

Форма черепа — мезоцефалическая. Лицо спокойное. Цвет глаз в норме. Цвет конъюнктивы бледно-розовый цвет. Губы нормального цвета. Выраженных патологических изменений: носа, губ и ушных раковин не обнаружено. Слизистая ротовой полости в норме. Запах изо рта отсутствует, состояние зубов, десен, миндалин, зева, без патологий.

Форма грудной клетки, осанка нормальная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, участие вспомогательных мышц не выявлено. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос нормальный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18в минуту, P/S- 80уд/мин.

Сердечные тоны ясные, ритм правильный ЧСС=80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД=125/80мм.рт.ст.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта. В норме, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширенных подкожных вен нет. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Метеоризма нет. Пульсация печени и симптома Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область без выпячивания и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы нормальные, без деформации. При движении боли в суставах не возникают. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании нет.

I пара — Обонятельный нерв.

Больной утверждает, что все вещества он одинаково ощущает каждой ноздрей в отдельности. Нарушение обоняния не выявлено.

II пара -Зрительный нерв.

Зрение в норме: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами мушек, темных пятен у больного не отмечается.

III,IV,VI, пары -Глазодвигательный, Блоковой, Отводящий нервы.

Глазные щели одинаковые, движение глазных яблок в полном объеме. Определяется двухсторонний мелкоразмашистый нистагм.

Синдром Арджилла-Робертсона (отсутствие зрачкового рефлекса при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию) не выявлены.

Читать еще:  Тыква при диабете 2 типа противопоказания

Синдром Горнера (поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы на противоположной стороне) не выявлены.

V пара — Тройничный нерв.

Больной не испытывает болей и других неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек), в области лица. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. В симметричных точках лица в зоне иннервации всех 3-х ветвей, а так же в зоне Зельдера болевая чувствительность ослаблена слева. Степень напряжения мышц достаточная и равномерная. Корнеальный, нижнечелюстной рефлексы в норме.

VII пара — Лицевой нерв.

При осмотре области лица асимметрии не выявлено, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Тест мигания: глаза мигают симметрично и прикасались пальцами к векам, наблюдалась равномерная вибрация век правого и левого глаза. Симптома ресниц не выявлено.

Вкусовая чувствительность сохранена.

VIII пара-Вестибуло-кохлеарный нерв.

Отмечается повышенное восприятие звуков. Слуховые галлюцинации, шум в ушах больной не отмечает. Головокружения и рвоты наблюдаются.

IX,X пары Языкоглоточный, Блуждающий нерв.

Носовой оттенок голоса и афонии не обнаружены. Свисание мягкого неба не выявлено, язык расположен симметрично. Нёбный рефлекс (при раздражении шпателем корня языка — поднятие мягкого неба и язычка) — сохранен. Вкусовая чувствительность сохранена. Функции глотания не нарушены.

XI пара Добавочный нерв.

Исследовали грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы: при пальпации мышц атрофии не наблюдалось. Голова в сторону не отклонена. При повороте головы больного вправо, влево, поднятии плеч и рук до горизонтального уровня, при сближении ладоней парез мышц не выявлено. Т.о. симптомов поражения добавочного нерва не выявлено.

XIIпара — Подъязычный нерв.

Больного попросили высунуть язык и попробовать достать им до кончика носа. При этом язык в сторону не отклонялся, атрофии, тремора и фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь не нарушена. Т.о. симптомов поражения подъязычного нерва не обнаружено.

II Чувствительная сфера

Чувствительная сфера сохранена.

Физиологические рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук: Д=S. Патологические рефлексы не обнаружены. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные знаки отсутствуют.

В левой теменной области рана ячеистой формы l=3см, покрыта коркой. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Резкая болезненность при пальпации головки левого плеча — на рентгенограмме перелом.

У данного больного наблюдается мелко размашистый нистагм. Это указывает на поражение III пары ЧМН.

Следует предполагать, что у данного больного патологический процесс локализуется на уровне ствола мозга.

Перелом шейки плечевой кости.

Необходимо данное заболевание диагностировать с ушибом мозга легкой степени.

Понятие- симптом, синдром, диагноз. Составляющие диагноза. Виды диагнозов, осложнения и их виды. Исходы заболеваний

Симптом (греч. symptoma – совпадение, признак) — телесные или психические признаки, свидетельствующие об изменении обычного или нормального функционирования организма.
Синдро́м (др.-греч. συνδρομή — стечение, скопление; δρόμος — бег, движение) — совокупность симптомов с общим патогенезом.

Диагноз (diagnosis; греч. diagnosis распознавание, диагноз; диа- +gnosis познание, знание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п.

Как раздел медицины клиническая диагностика включает следующие основные разделы.
Семиотика. Семиотика представляет собой изучение признаков болезни и их значения в диагностике. Выделяются специфические симптомы, свойственные для определенных заболеваний (например, кашель при заболеваниях органов дыхания), неспецифические, характерные для заболеваний различного типа (потеря веса, повышение температуры и др.), и патогномонические, возникающие при одном конкретном заболевании (диастолический рокочущий шум в верхней области сердца при митральной недостаточности). Обычно болезни проявляются целым рядом признаков. Совокупность симптомов с общей патогенетической основой называется синдромом.

Виды Диагноза
На этапах поступления больного, углубленного клинико-лабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может уточняться. В связи с чем, соответственно, различают:
Диагноз предварительный — Диагноз, формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного; Д. п. необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.

Диагноз клинический (d. clinicalis) — Диагноз, устанавливаемый на сновании клинического обследования.

Диагноз окончательный — Диагноз, формулируемый при завершении обследования больного, а также в связи с его убытием из лечебного учреждения или смертью.

В течении болезни различают четыре основных периода:
1) скрытый, или латентный;
2) продромальный 2;
3) клинический3— период выраженной болезни;
4) завершающий период — период реконвалесценции 4.
Началом болезни нужно считать момент воздействия на организм какого-либо болезнетворного агента. Благодаря защитным приспособительным реакциям организма проходит некоторый период, прежде чем начнут проявляться болезненные явления. В этот первый, так называемый латентный период человек чувствует себя совершенно здоровым и ведет обычный образ жизни. Скрытый период болезни может продолжаться от нескольких минут до нескольких месяцев и даже лет. Так, при отравлении сильными ядами он может продолжаться всего несколько минут, а при поражении лучистой энергией, например лучами Рентгена, — много месяцев. При многих хронических заболеваниях внутренних органов, например, при атеросклерозе, эмфиземе легких, гастрите и т. д., болезнь может скрытно протекать годами. При инфекционных болезнях скрытый период называется инкубационным 5.

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)

Внутренние болезни

Важнейшим разделом практической медицины является наука о внутренних болезнях, или терапия, – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, диагностику, прогноз, лечение и профилактику болезней внутренних органов.

Этиология изучает причины возникновения болезней, а патогенез – механизмы развития болезней, их течение и исход.

По характеру течения болезни бывают:

Если болезнь начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго, она называется острой.

Болезни хронические характеризуются длительным течением и периодами обострений (рецидивов) и ремиссий.

Диагностика

Цель исследования больного – постановка диагноза.

Диагноз – это краткое заключение врача о сущности болезни, выраженное с помощью медицинской терминологии (от греч. diagnosis – «распознавание»; diа – рас, через, сквозь, gnosis – знание, познание).

Различают предварительный диагноз (его устанавливают с учетом результатов расспроса и исследования объективного статуса) и окончательный диагноз (помимо расспроса и осмотра учитываются также результаты дополнительных методов исследования и дифференциальной диагностики).

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Клинический диагноз должен включать в себя описание:

• Основного заболевания, которое привело к последнему ухудшению, последнему обращению за медицинской помощью.
• Сопутствующего заболевания, которое имеет другие причины возникновения и другой патогенез по сравнению с основным заболеванием. Как правило, в момент госпитализации больного сопутствующее заболевание находится вне обострения.
• Осложнения основного заболевания – дополнительные изменения, не связанные с непосредственной причиной болезни, но развивающиеся в результате её течения (связаны патогенетически).

Термином «диагностика» обозначается весь процесс обследования, наблюдения и рассуждений для определения болезни

Диагностический процесс начинается с выявления характерных признаков, т.е. симптомов болезни (от греч. symptoma – совпадение, признак).

Симптомы и синдромы

Симптом болезни – это отклонение того или иного показателя от нормы или возникновение нового, несвойственного здоровому организму явления.

Симптомы – это основа диагностики большинства болезней и повод для обращения за медицинской помощью.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

В зависимости от способа выявления все симптомы делятся на объективные и субъективные.

Субъективные симптомы – это обусловленные заболеванием ощущения самого больного, например, боль, тошнота, повышенная утомляемость.

Объективные симптомы – это проявления заболевания, которые может наблюдать врач или фельдшер, например, сыпь, отек.

Читать еще:  Состояние терминальное

Одни симптомы могут быть явными и их легко обнаружить, а другие – скрытыми, выявляемые только при лабораторных и инструментальных исследованиях.

По диагностической значимости все симптомы подразделяются на:

• патогномоничные, свойственные строго определенным заболеваниям и не встречающиеся при других болезнях;
• специфические, характерные для поражения какого-либо органа. Такие симптомы бывают при разных заболеваниях данного органа;
• неспецифические, встречающиеся при различных заболеваниях и возникающие вследствие функциональных расстройств нервной и сердечно-сосудистой систем: нарушение сна и аппетита, общая слабость, повышенная утомляемость, недомогание и др.

Совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом, называется синдромом («синдром» переводится с латыни как «скопление», «вместе бегущие»).

Знание симптомов и синдромов еще недостаточно для диагностики заболевания.

Очень важно проводить анализ и синтез полученной информации, а также четко представлять проявления болезни и уметь обнаружить их в организме.

Условием правильной постановки диагноза является выполнение определенного плана (алгоритма) полного, всестороннего обследования больного.

История болезни

После обследования необходимо немедленно на свежую память всю собранную информацию более точно записать (если нужно, то вернуться к больному и уточнить).

При этом записи осуществляются также в определенном порядке в соответствии с планом обследования, выработанном медицинской практикой за многие годы.

Так начинается составление очень важного документа – истории болезни (до 1917 года документ назывался «скорбным листом»). Значение истории болезни:

Предмет изучения ПВБ

Предметом изучения пропедевтики внутренних болезней являются:

1. Основные симптомы заболеваний.
2. Основные и дополнительные методы обследования пациентов.
3. Анализ полученной информации и умение выделять ведущий синдром.
4. Овладение студентами основами медицинской этики и деонтологии.

Медицинская деонтология – это наука о взаимоотношениях медицинского работника и больного, медицинских работников между собой, о долге, обязанностях медицинского персонала.

Пропедевтика является фундаментом, базой для дальнейшего изучения клинических дисциплин.

В свою очередь, изучение пропедевтики базируется на знаниях анатомо-физиологических особенностей здорового человека, патофизиологии, латинской терминологии.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

Обоснование диагноза

Прямой клинический диагноз

Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

1. Группировка симптомов в синдромы

При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышение температуры тела — до 38-39 0 С.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомление, головная боль.

7. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

8. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

Симптомы, выявленные при объективном исследовании:

1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа:

— голосовое дрожание усилено,

— притупление перкуторного звука,

— ослабленное везикулярное дыхание,

— мелкопузырчатые звонкие хрипы.

3. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:

1. Повышение СОЭ — 50 мм/ч.

2. Пониженное содержание альбуминов — 30,9 г/л.

3. Резко пониженное содержание хлора — 37,5 ммоль/л.

4. Повышение активности АсАТ — 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ — 0,60 ммоль/(ч*л).

5. Резко повышена активность ЩФ — 2425,3 нмоль/(с*л).

6. Резкое повышение С-реактивного белка 300,0 мг/л.

7. Снижение удельного веса мочи: 1010. 8. Инфильтрация в верхней доле правого лёгкого.

9. Реакция дополнительной междолевой плевры (по данным рентгенограммы органов грудной клетки).

9. Гепатомегалия (по данным УЗИ органов брюшной полости).

10. Эрозии в пилорическом отделе желудка (по данным ЭГДС).

Таким образом, можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром уплотнения лёгких.

2. Бронхитический синдром.

3. Синдром поражения плевры.

4. Общевоспалительный синдром.

5. Синдром гепатомегалии.

6. Диспепсический синдром.

7. Цитолитический синдром.

8. Эрозии слизистой желудка.

2. Формулировка синдромов и выделение основного синдрома

1) Синдром уплотнения лёгких (сложный субъективно-объективно-параклинический):

1. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа определяются:

— голосовое дрожание усилено,

— притупление перкуторного звука,

— ослабленное везикулярное дыхание,

— мелкопузырчатые звонкие хрипы.

1. Инфильтрация в верхней доле правого легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).

Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной ткани на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Возникает при воспалительной инфильтрации, инфаркте лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом, обтурационном или компрессионном ателектазе и гиповентиляции , опухоли лёгкого, застойной сердечной недостаточности (застой крови в нижних отделах лёгких).

2) Бронхитический синдром (простой, субъективный):

1. Малопродуктивный кашель.

2. Слизисто-гнойная мокрота.

Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов (может распространяться на все структуры бронха и перебронхиальной ткани). Происходит гиперкриния и дискриния (изменение реалогических свойств содержимого в бронхе) бронхиальных желёз.

3) Синдром поражения плевры (сложный, субъективно-параклинический):

1. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

1. Реакция дополнительной междолевой плевры легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).

Плевральный синдром в собственном понимании — совокупность симптомов, возникающих вследствие раздражения нервных окончаний плевры при её поражении. Причины:

— непосредственное поражение плевры: воспаление (плевриты), опухоли, метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры.

— раздражение плевры содержимым плевральной полости: транссудат, экссудат, кровь, гной, газ.

— реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные очаги воспаления, опухоли.

4) Общевоспалительный синдром (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

1. Слабость, недомогание, утомление.

1. Повышение температуры тела до38-390 С.

1. Повышение СОЭ.

2. Резкое повышение С-реактивного белка до 300,0 мг/л.

5) Синдром гепатомегалии (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

1. Гепатомегалия по данным УЗИ брюшной полости.

6) Диспепсический синдром (простой, параклинический):

1. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

7) Цитолитический синдром (простой, параклинический):

1. Повышение активности АсАТ — 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ — 0,60 ммоль/(ч*л).

2. Резкое повышение активности ЩФ — 2425,3 нмоль/(с*л).

8) Эрозии слизистой желудка в пилорическом отделе (простой, параклинический):

1. Эрозии в пилорическом отделе по ходу складок 3-4 мм в диаметре (по данным ЭГДС).

На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения лёгких, он является ведущим.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами

В клинической картине заболевания данного пациента главным является синдром уплотнения лёгких, так как он определяет основное заболевание. Уплотнение в лёгких сопровождается общевоспалительным синдромом, которое приводит к поражению плевры и развитию боли в месте воспаления. Так же реакция общего воспаления определяет появление мокроты и кашля.

4. Формулировка диагноза

В соответствие с современной классификацией заболеваний сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое):

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Внебольничная пневмония, так как больной заболел вне стационара.

Средней степени тяжести, так как по данным рентгенограммы поражена одна доля и нет осложнений.

Неуточнённой этиологии, так как бактериологическое исследование мокроты не проводилось.