Абсцессы и флегмоны головы и шеи

Флегмона шеи

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

• Одонтогенная инфекция.Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
• Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
• Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
• Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

• Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
• Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
• Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38 о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает отек, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

• Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
• Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
• Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
• Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

• Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
• Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

• Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно, выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
• Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии. Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
• Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным трубкам присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об интенсивности патологического процесса в тканях.

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Читать еще:  Импланты SGS: швейцарская надежность и качество

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

Глава 1 Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи

Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Систематизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Так, на своде мозгового отдела головы выделяют срединную лобно-теменно-затылочную область (regio fronto-parietoroccipitalis) и боковые височные области (regio remporalis) (рис. 1).

Рис. 1. Топографоанатомическос деление головы и шеи.

I — область свода черепа: 1 — лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parietooccipitalis), 2 — височная область (regio temporalis) ;

II — область лица: 1 — передняя область (regio facialis anterior), 2 — боковая область (regio facialis lateralis) ;

III — надподъязычная часть шеи (regio suprahyoidea): 1 — подподбородочная область (regio submentalis), 2 — поднижнечелюстная область (regio submandibularis) ;

IV — подподъязычная часть шеи (regio infrahyoidea): I — передняя область, 2 — боковая область, 3 — задняя область

На шее, в которой различают надподъязычную (выше подъязычной кости — regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea) части, абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи (рис. 1). При этом надподъязычную часть шеи целесообразно рассматривать как дно полости рта. Кроме того, на шее имеется задняя область, соответствующая расположению трапециевидной мышцы (m. trapezius).

В каждом из перечисленных отделов головы и шеи выделяют анатомические, области, пространства, в клетчатке которых может возникать гнойное разлитое (флегмона) или гнойное ограниченное (абсцесс) воспаление (рис. 2).

Рис. 2. Тогюграфоанатомические области головы и шеи: 1 — regio frontalis, 2 — regio temporalis, 3 — regio parietalis, 4 — regio occipitalis, 5 — regio orbitalis, 6 — regio infraorbitalis, 7 — regio nasaiis, 8 — regio oralis, 9 — regio mentalis, 10 — regio zygonwtica, 11 — regio buccalis, 12 — regio parotideomasseterica, 13 — regio submentalis, 14 — regio submandibularis, 15 — trigonum omotracheate, 16 — trigonum caroticum, 17 -.regio m. sternocleidomastoidei, 18 — trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 – regionuchae

Клиника, диагностика, прогноз и выбор оперативного доступа во многом зависят от глубины расположения гнойно-воспалительного очага. Поэтому в боковом отделе лицевой, части головы различают поверхностную и глубокую области (рис. 3). В поверхностную область переднего (срединного) отдела лица входят анатомические области и структурные образования, расположенные кнаружи (кпереди) от костей лицевого скелета с покрывающей их надкостницей (области век, наружного носа, губ, подбородка).

К глубокой области относятся челюсти и такие анатомические образования как глазница, полость носа и рта.

В поверхностную область бокового отдела лица входят анатомические области и пространства, расположенные кнаружи (латерально) от ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), а в глубокую — анатомические области и пространства, расположенные кнутри (медиально) от ветви челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Локализация абсцессов (флегмон) в боковой области головы: А — поверхностная область: 1 — regio parotidea, 2 — spatium submassetericum; Б — глубокая область: 3 — fossa infratemporalis, 4 — spatium pterygomandibulare, 5 — spatium parapharyngeum

При абсцессе, флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления: в подкожной, подфасциальной, межфасциальной, подмышечной клетчатке, в надкостнице (в поднадкостничной клетчатке) (рис. 4).

Рис. 4. Варианты локализации абсцессов (флегмон) височной области: I — в подкожной клетчатке, II — в межапоневротическом (межфасциальном) пространстве, III — в подфасциальном клетчаточном пространстве, IV — в подмышечном клетчаточном пространстве

Ниже приведена анатомическая классификация абсцессов, флегмон головы и шеи, основанная на изложенных принципах их систематизации.

С патоморфологических позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале валом из грануляционной ткани, а позднее — соединительно-тканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи (анатомо-топографическая)

I. Свод мозгового отдела

1. Лобная область (regiofrontalis)

2. Теменная область (regie parietalis)

3. Затылочная область (regio occipitalis)

1. Височная область (regio temporalis)

II. Лицевая часть головы

Передний (средний) отдел лица

1. Область век (regio palpebralis)

2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)

3. Область носа (regio nasi)

4. Область губ рта (regio labii oris)

5. Область подбородка (regio mentalis)

1. Область глазницы (regio orbitalis)

2. Полость носа (cavum nasi)

3. Полость рта (cavum oris)

4. Твердое небо (palatum durum)

5. Мягкое небо (palatum molle)

6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)

Боковой отдел лица

1. Скуловая область (regio zygomatica)

2. Щечная область (regio buccalis)

3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):

а) жевательная область (regio masseterica)

б) околоушная область (regio parotidis)

в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)

1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)

2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)

3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта)

1. Подподбородочная область (regio submentalis)

а) тело языка (corpus linguae)

б) корень языка (radix linguae)

3. Подъязычная область (regio sublingualis)

1. Поднижнечелюстная область (regio submandibularis)

II. Подподьязычная часть шеи

1. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale)

2. Сонный треугольник (trigonum caroticum)

1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus)

2. Латеральная область шеи (regie colli lateralis)

1.Область трапециевидной мышцы (m. trapezius)

Абсцессы и флегмоны лица и шеи

Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки — флегмона.

Этиология абсцессов и флегмон лица и шеи. У 80—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные анаэробы. Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, вирулентных их свойств и соответственно увеличения концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.

Патогенез абсцессов и флегмон лица и шеи. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту и развиваются как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза. Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в развитии абсцессов и флегмон, а именно наибольшее число заболеваний в летнеосенний период. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции — нормергический, гиперергический и гипергический.

При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное — умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи и соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию. Усугубление повреждающих факторов (увеличение их числа, вирулентности, токсигенности и соответственно повышение уровня концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое воспаление. От многих факторов реактивности организма и высокой степени сенсибилизации, локализации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит характер защитно-приспособительных реакций организма: компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный.

Читать еще:  7 типичных признаков при воспалении зубов мудрости: клинические проявления

У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характеризуется течение абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у людей пожилого возраста. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

Патологическая анатомия абсцессов и флегмон лица и шеи. При развитии гнойного воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникновение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалительную реакцию тканей. Различают следующие стадии:

• I — отека,
• II — инфильтрации,
• III — гнойного расплавления тканей,
• IV — некроза,
• V — ограничения очага с образованием грануляционного вала.

Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В западной литературе различают ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или флегмона поверхностно расположенной области и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи. При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражены серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены незначительно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются в разной степени выраженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тканевой реакции, а также снижение иммунитета могут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.

Классификация флегмон шеи по В.И. Стручкову ( 1984 г.) в зависимости от локализации гнойного процесса и глубины поражения.

По локализации гнойного процесса (скопления гноя): 1) в подбородочной области;

2) в подчелюстной области; 3) поверхностно по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 4) по длине этой мышцы в ее окружности в пространстве между поверхностной и глубокой пластинами второй шейной фасции; 5) у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 6) поверхностно без определенной локализации в области передней и боковой поверхности шеи под поверхностной мышцей шеи; 7) над рукояткой грудины – в виде треугольника; 8) впереди трахеи (возможно распространение гнойника в переднее средостение) ; 9) позади трахеи и пищевода (возможно распространение гнойника вниз – в заднее средостение и вверх – в заглоточное пространство; 10) в боковом шейном треугольнике, ограниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и ключицей, эти скопления являются обычно затеками из глубоких аденофлегмон, расположенных под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мыщцы; 11) в области передней поверхности шеи соответственно расположению щитовидной железы при тиреоидитах, струмитах; 12) в области боковой поверхности шеи – при нагноении бронхогенных кист; 13) глубокие флегмоны между затылочными мышцами в области задней поверхности шеи (возникают как следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости).

Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от источника инфекции ( Ю.И. Бернадский, 1985):

1) одонтогенные – причиной возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

2) интраоссальные – возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гаймориотов, кист и др.;

3) гингивальные – возникают вследствие пародонтитов, гингивитов;

4) муко—стоматогенные – возникают вследствие стоматитов, глосситов;

5) саливаторные – возникают вследствие сиалодохитов, сиалоаденитов;

Топографо-анатомическая классификация одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи ( Г.А. Васильев, Т.П. Робустова, 1981):

1) околочелюстные абсцессы и флегмоны:

— в тканях, прилежащих к нижней челюсти, — поверхностные ( поднижнечелюстная, подбородочная, околоушно-жевательная области) и глубокие ( крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта) ;

— в тканях, прилегающих к верхней челюсти – поверхностные ( подглазничная и щечная области) и глубокие ( подвисочная и крылонебная ямки) ;

2) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая и височная области, глазница, позадичелюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.

Классификация флегмон челюстно-лицевой области и шеи по тяжести течения и распространенности процесса:

1. 1-я группа (легкая степень тяжести) – флегмоны локализуются в одной анатомической области;

2. 2-я группа (средняя степень тяжести) – флегмоны локализуются в двух и более анатомических областях;

3. 3-я группа (тяжелое течение) – флегмоны локализуются в мягких тканях дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмон височной области, подвисочной и крылонебной ямок.

Клиническая симптоматика и диагноз. Клиническая симптоматика и диагноз флегмон шеи зависят от локализации и распространения процесса. Клинические проявления подразделяются на местные и общие. К местным проявлениям при поверхностной флегмоне относятся : припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов; разлитой, плотный и болезненный инфильтрат; в дальнейшем развивается флюктуация.

При глубокой подчелюстной флегмоне ( флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, с выраженным диффузным отеком дна полости рта и подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании, отмечается слюнотечение, тризм мускулатуры, затрудненное дыхание. Глубокие флегмоны шеи с небольшим количеством мутного экссудата опасны в отличие от обширных осумкованных поверхностных гнойников. Поэтому большую роль в постановке диагноза глубокой флегмоны играют следующие косвенные симптомы: коллатеральный отек, болезненное ограничение движений мышц, вынужденное положение шеи и др. Припухания и покраснения при глубоких флегмонах не следует ожидать. Иррадиирующие боли носят неврологический характер. Важным симптомом при глубоких флегмонах шеи является болезненная спастическая кривошея.

При аденофлегмоне развитие воспалительного процесса происходит медленнее и характеризуется нарастанием инфильтрации тканей и образованием гнойного экссудата. Если возникновению воспалительного процесса предшествует предварительная микробная сенсибилизация организма к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке и другим микроорганизмам, то развитие аденофлегмоны происходит в более сжатые сроки и характеризуется агрессивностью течения, что усложняет проведение дифференциальной диагностики аденофлегмоны с одонтогенной флегмоной.

К общим проявлениям флегмоны шеи относятся: выраженная интоксикация организма; в анализах крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия), высокие показатели СОЭ (до 55 ммч), анемия, которая не связана с дефицитом железа сыворотки крови ( снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации) и др.

При флегмонах шеи, расположенных под мышцей вдоль сосудисто-нервного пучка, характерно, что больные избегают малейших движений головой и держат ее слегка повернутой и наклоненной в больную сторону. В результате этого уменьшается давление на расположенный под мышцей воспалительный инфильтрат.

Клинические проявления заболеваний, вызванных анаэробной инфекцией, отличаются тяжелым течением и отсутствием положительной динамики процесса даже при достаточном дренировании воспалительного очага. Симптомы интоксикации быстро нарастают, у больных появляется тахикардия, развиваются расстройства микроциркуляции. К общим проявлениям инфекции, вызванной аспорогенными анаэробами, относятся: субъиктеричность склер, желтушность кожных покровов, анемия, значительный лейкоцитоз, высокая СОЭ. Признаками участия в инфекционном процессе анаэробов можно считать неприятный запах экссудата, обилие некротизированных тканей в гнойных очагах, грязно-серый цвет гнойного содержимого с наличием в нем капелек жира. Размножение бактериоидов сопровождается выделением газов, которые способствуют более легкому проникновению бактерий за пределы воспалительного очага. Увеличение давления в тканях патологического очага еще больше нарушает кровообращение, способствуя гипоксии и размножению анаэробных микроорганизмов. После проведения операции из раны отделяется небольшое количество зловонного ихорозного гноя. Мышцы имеют вид вареного мяса. При участии в гнойно-воспалительном процессе бактериоидов вида меланиногеникус отделяемое из ран темного или бурого оттенка. Применение антибактериальных препаратов малоэффективно.

Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса, сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата, то контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми. С выходом гнойника за пределы лимфатических узлов дальнейшее распространение определяется границами соответствующего вместилища клетчатки, а также соседними вместилищами, с которыми оно сообщается. Если гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и яремной вены, он сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при наличии вирулентной инфекции. Примером этого может служить острогнойный процесс, источником которого являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально также поражается верхняя группа шейных лимфатических узлов, расположенных под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после расплавления лимфатических сосудов гнойник распространяется в клетчатку сосудистого влагалища и далее в подключичную и подмышечную ямки.

При септическом характере процесса характерны: очень большой размер воспалительной опухоли, занимающий всю половину шеи и выходящий внизу далеко за пределы грудино-ключично- сосцевидной мышцы; и более быстрое развитие воспалительного процесса.

Опасным осложнением анаэробной инфекции является септический шок, который обуславливает крайне высокую (50- 70%) летальность ( Ю.Г. Шапошников, 1984 ) и характеризуется развитием септических флеботромбозов не только вблизи очага инфекции, но и в отдаленных местах – легких, мозге, печени, суставах и других областях.

Читать еще:  Гингивэктомия: что скрывается за сложным понятием

Особенности течения флегмон у детей. У детей чаще развиваются аденофлегмоны и реже – одонтогенные флегмоны. В некоторых случаях флегмоны развиваются на фоне простудных заболеваний и острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями формирования зубочелюстной системы. Несовершенство иммунной системы у детей раннего возраста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса.

При ретрофарингеальных абсцессах (особенно у детей) появляются затруднения дыхания и иногда наступает асфиксия.

Особенности течения флегмон у лиц пожилого и старческого возраста схожи с таковыми у лиц молодого возраста, но у стариков флегмоны развиваются значительно позже начала предшествующего заболевания, а расплавление воспалительных инфильтратов происходит медленнее. Возможность их самостоятельного рассасывания практически исключена, поэтому выжидательная тактика не оправдана. Аденофлегмоны у стариков – редкое осоложнение. Как правило, они схожи с осумкованными абсцессами. При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно-расплавленную лимфоидную ткань узла.

Флегмоны шеи сопровождаются общими септическими явлениями. Но опасность возможна не только при осложнениях общего характера. Существует и опасность проникания острого гнойного процесса и в глубину, особенно после некротического процесса расплавления фасциальной ткани и проникновение инфекции в грудную полость (в переднее или заднее средостения).

Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 3374 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая картина абсцессов, флегмон головы и шеи отдельных локализаций

Местная клиническая картина абсцес­сов и флегмон зависит от анатомо-топографических особенностей тканей головы и шеи. Согласно Международ­ной анатомической терминологии, выделяют области головы и области шеи. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцес­сы и флегмоны.

Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцес­сы и флегмоны.

В часть тела — голову — входят об­ласти и пространства, в которых фор­мируются воспалительные процессы, исходящие от одонтогенных патоло­гических очагов — височная, подглазничная, скуловая области, клетчатка глазницы. Из них одонтогенный гнойный процесс часто распространя­ется в ее переднюю область, включая поднижнечелюстной, подподбородочный, сонный треугольники и грудино-ключично-сосцевидную область (рис. 67,68,69).

Рис. 67. Области и пространства головы и шеи.

1 – височная; 2 — область носа; 3 — подглазничная; 4 — скуловая; 5 — область губ; 6 — подбородочная; 7 — щечная; 8 — околоушно-жевательная; 9 — подподбородочная; 10 — поднижнечелюстная; 11- область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 12 — латеральная область шеи; 13 — сонный треуголь­ник; 14 — передний отдел шеи.

Рис. 68. Области и пространства головы и шеи (глубокие)

1 — на­ружная крыловидная мышца; 2 — подвисочная ямка; 3 — III ветвь тройничного нерва; 4 — крыловидно-ниж­нечелюстное пространство;, 5 — внутренняя крыловид­ная мышца; 6, 7 — область дна полости рта.

Рис. 69. Области и пространства головы и шеи (вид пространств спереди)

1 — височная мышца; 2 — поверхностное височное про­странство; 3 — подвисочная ямка; 4 — крыло­видно-небная ямка; 5 — наружная крыловид­ная мышца; 6 — внутренняя крыловидная мышца; 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство; 8 — нижняя челюсть; 9 — соб­ственно жевательная мышца; 10 — глубокое жевательное пространство; 11 — скуловая ду­га; 12 — поверхностный листок височной фасции.

Глубокие области головы, мышцы лица, в том числе жевательные, фас­ции шеи создают пространства, в ко­торых часто развивается одонтогенный воспалительный процесс — это окологлоточное пространство, дно полости рта (рис. 68,69). Полость рта как начало пищеварительной сис­темы, ее слизистая оболочка является стенкой отдельных пространств ли­ца — щечного, подвисочного, подъя­зычного, крыловидно-нижнечелюст­ного, корня языка. Она интимно свя­зана с областью шеи.

От мозгового и лицевого черепа до наружных покровов лица и шеи рас­полагается ряд пространств и анато­мических областей. На лице и шее принято различать передний и боко­вой отделы. В области головы соот­ветственно височной области нахо­дятся межапоневротическое, подапо-невротическое и глубокие клетчаточные пространства скуловой области.

В переднем отделе соответственно подглазничной области расположе­ны 3 слоя клетчатки — подкожный, подглазничный и клыковый; ниже и латеральнее — щечная область, где находится клетчаточное пространст­во щеки с жировым комком щеки. Жировой комок щеки имеет особое значение для распространения гной­ной инфекции в областях и про­странствах лица, так как он своими отростками подходит к основанию черепа и клетчаточным пространст­вам глазницы.

В боковом отделе соответственно околоушно-жевательной области на­ходится околоушная слюнная железа, заключенная в фасциальное ложе.

В нижнем отделе между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей располагается поджевательное пространство. В глубоких тка­нях у заднебоковой стенки верхнече­люстной пазухи локализуются подви­сочная, внутрь и вверх — крыловид­но-небная ямки; ниже и в глубь их — височно-крыловидное, межкры­ловидное и крыловидно-нижнечелю­стное пространства. Подвисочная и крыловидно-небная ямки сообщают­ся с глазницей через нижнюю глаз­ничную щель, а через крылонебный отросток жирового комка щеки — с основанием черепа. Кзади от меж­крыловидного пространства находит­ся окологлоточное, спереди к по­следнему и крыловидно-нижнечелю­стному — подъязычное пространство; кзади от глотки между предпозвоночной фасцией и длинными мыш­цами головы — заглоточное про­странство.

Жировое тело шеи заключено в фасциальный футляр, образованный по­верхностной и предпозвоночной пла­стинками собственной фасции шеи. Клетчатка располагается между грудино-ключично-сосцевидной и трапе­циевидной мышцами и ниже заходит в надключичную область, сообщаясь с клетчаткой влагалища сосудисто-нерв­ного пучка. В переднем отделе шеи ло­кализуются симметричные боковые фасциальные узлы, которые идут от верхней до нижней границы шеи. В них заключены влагалища сосудисто-нервных пучков. В состав каждого сосу­дисто-нервного пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Через боко­вые фасциальные узлы шея сообщает­ся с влагалищем плечевого сплетения и подключичной артерией, предпозвоночным пространством и ниже — с по-задиглоточным пространством.

По направлению вверх пе­редние области шеи сообщаются как с поверхностными областями лица, так и с глубокими его пространствами.

Таким образом, анатомические гра­ницы головы и лицевого отдела, а также шеи стерты, гнойная инфекция распространяется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону го­ловы и шеи. Кроме того, клетчатка по ходу сосудов способствует проникно­вению инфекции из одной области в другую. Так, клетчатка по ходу языч­ной артерии сообщается с клетчаткой у сосудов шеи. Инфекция также рас­пространяется по клетчатке соответст­венно протоку поднижнечелюстной слюнной железы, что позволяет подъ- язычному пространству сообщаться с поднижнечелюстным треугольником. Клетчатка вокруг подподбородочных и поднижнечелюстных сосудов сооб­щается с клетчаткой сонного тре­угольника, окологлоточного про­странства и далее с основанием чере­па. Клетчатка по ходу сосудов также спускается вниз по ретростернальному пространству в переднее и заднее средостения. Клетчатка около сосудов шеи распространяется в заглоточное и позадипищеводное клетчаточные про­странства.

В переднем отделе шеи расположе­ны поднижнечелюстные и подподбо-родочное пространства, которые внизу сообщаются с нагрудинным межапо-невротическим пространством. Под­нижнечелюстные пространства лате-рально прилегают к фасциальному влагалищу основных сосудисто-нерв­ных пучков. Внутришейная фасция в глубине тканей включает органы шеи, образуя срединное клетчаточное про­странство. Кзади от основания черепа по направлению к грудным позвонкам расположено предпозвоночное про­странство. Анатомические области и пространства головы и его лицевого отдела снаружи и изнутри прилегают к верхней и нижней челюсти, а ряд со­седствуют между собой.

Анатомическое соседство отдель­ных групп зубов с околочелюстными мягкими тканями играет важную роль в распространении инфекции от отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти в околочелюстные мягкие ткани. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные воспа­лительные процессы, предельно свя­занные, с одной стороны, с источни­ком инфекции и, с другой, с анато-мо-топографическими особенностя­ми областей и пространств головы и шеи. Гнойная инфекция распростра­няется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону головы и шеи (рис. 70).

Рис. 70. Пути распространения одонтогенной инфекции в ткани, прилегаю­щей к верхней и нижней челюсти.

1 — щечная область; 2 — подвисочная, кры­ловидно-небная ямки; 3 — подглазничная об­ласть, верхнечелюстная пазуха; 4 — подъ­язычное пространство; 5 — крыловидно-ниж­нечелюстное пространство; 6 — поднижнече-люстное пространство; 7 — околоушно-жевательная область.

В зависимости от анатомо-топогра-фической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на четыре группы.

1.Абсцессы и флегмоны тканей, при­ легающих к верхней челюсти:

а)поверхностные — подглазнич­ная, щечная, скуловая области;

б)глубокие — подвисочная и кры­ловидно-небная ямки;

в)вторичные — височная область,область глазницы.

2.Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающие к нижней челюсти:

а)поверхностные — поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники;

б)глубокие — крыловидно-нижне­челюстное, окологлоточное, подъязычное пространства;

в) вторичные — позадичелюстная область, передние области и пространства шеи.

Абсцессы и флегмоны языка.

4)Распространенные флегмоны ли­ца и шеи.

Вместе с тем А. И. Евдокимов (1950) с точки зрения хирургической анатомии различал:

1) флегмоны ли­ца;

2) околочелюстные флегмоны;

3) флегмоны дна полости рта;

4) око­логлоточные флегмоны;

5) флегмоны языка.

В 1964 г. этот автор добавил шестую группу — флегмоны шеи.

По МНБ выделяют флегмоны полости рта. Внутренний отдел щечной облас­ти, подъязычное пространство явля­ются стенками полости рта, что оп­ределяет правомочность такого тер­мина.

Клиническая симптоматика при абсцессах и флегмонах отдельных об­ластей лица и шеи имеет ряд особен­ностей.

При поверхностной локализации флегмонозного процесса в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечают припухлость и инфильтра­цию мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее красноту, повышение местной температуры. Пальцем можно определить участок флюктуации или наибольшей болез­ненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы от­крывание рта ограничено. У больных с поражением подъязычного, крыло­видно-нижнечелюстного, окологло­точного пространств, дна полости рта, корня языка наблюдаются болезнен­ное глотание и даже затрудненное ды­хание.

Поверхностно расположенные абс­цессы и флегмоны вскрывают чаще наружным доступом (рис. 71).

Рис. 71. Оперативные доступы при флегмонах головы и шеи.

1 — подглазничная область; 2 — шечная об­ласть; 3 — поднижнечелюстная область; 4 — крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточ­ное пространства; 5 — надгрудинная область шеи; 6 — надключичная область; 7 — область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 8 — околоушная, скуловая области, подвисочная ямка; 9 — височная область.

Абс­цессы, расположенные ближе к сли­зистой оболочке, вскрывают со сторо­ны полости рта. Флегмоны двух-трех и более областей лица и шеи опорож­няют наружным доступом или со сто­роны наружных покровов и через слизистую оболочку полости рта.