Нарушение водно-электролитного баланса и методы его коррекции
Нарушение водно-электролитного баланса и методы его коррекции
Нарушение водно-электролитного баланса и методы его коррекции
Нарушение водно-электролитного баланса – это состояние, которое возникает при недостатке или избытке в организме воды и жизненно важных электролитов: калия, магния, натрия, кальция. Основные виды патологии: дегидратация (обезвоживание) и гипергидратация (водная интоксикация).
Причины
Патологическое состояние развивается, когда поступление жидкости и электролитов не соответствует потребностям организма или нарушаются механизмы выделения и регуляции.
- Рвота и (или) диарея – сопровождают острые кишечные инфекции, хронические заболевания желудка, кишечника, ранний токсикоз беременных. Организм теряет жидкость и электролиты, возникает обезвоживание.
- Питьевой режим. Для нормального функционирования человеку требуется 2,2-2,5 л жидкости в сутки. Вода – участник основных биохимических процессов. Если за сутки поступает менее 1,2 л жидкости, развивается дегидратация.
- Голодание. Организм испытывает недостаток жидкости, питательных веществ и основных микроэлементов, поступающих с пищей.
- Эндокринная патология. При заболеваниях паращитовидных желез увеличивается содержание кальция. При сахарном диабете возникает дефицит калия, натрия, хлора.
- Патология головного мозга (травмы, опухоли, инсульты). При поражении гипоталамо-гипофизарной области нарушается выработка гормона вазопрессина, который регулирует водно-электролитный гомеостаз.
- Приём лекарственных препаратов. Тиазидные и петлевые диуретики выводят калий из организма. При их бесконтрольном приёме есть риск обезвоживания, гипокалиемии. Длительное лечение кортикостероидами приводит к гипернатриемии.
- Алкоголизм – характерно обезвоживание в сочетании с дефицитом магния.
- Болезни почек. При гломерулонефрите снижается концентрация калия, натрия в крови; терминальная стадия почечной недостаточности сопровождается гипергидратацией и гиперкалиемией.
- Болезни сердца. При недостаточности кровообращения в организме задерживается жидкость, появляются внешние и внутренние отёки.
- Обширные раны, ожоги. С раневым экссудатом теряется жидкость, электролиты.
- Оперативные вмешательства на органах брюшной, грудной полости. Если не компенсировать кровопотерю вовремя, разовьется обезвоживание.
- Острая хирургическая патология. При кишечной непроходимости жидкость скапливается в просвете кишки, а организм испытывает нехватку воды и электролитов.
Симптомы
Клинические проявления и их выраженность зависят от вида патологии, скорости развития изменений, глубины нарушений.
Обезвоживание
Дегидратация развивается, когда потери воды превышают ее поступление. Симптомы обезвоживания проявляются, если дефицит жидкости достигает 5% массы тела. Состояние практически всегда сопровождается дисбалансом натрия, в тяжёлых случаях и других ионов.
- жажда, сухость во рту;
- отсутствие слёз;
- снижение артериального давления;
- частый пульс;
- редкое мочеиспускание, концентрированная моча;
- заострение черт лица;
- тёмные круги под глазами;
- западение глаз;
- снижение тургора кожи – появление складок, морщин;
- изменение сознания: вялость, галлюцинации.
При обезвоживании увеличивается вязкость крови, повышается риск тромбозов.
Гипергидратация
Патология развивается, когда поступление воды больше, чем ее выделение. Жидкость не задерживается в крови, а переходит в межклеточное пространство.
- отёки ног;
- отёки лица;
- гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) – одышка, чувство тяжести в груди;
- асцит (скопление жидкости в полости брюшина) – увеличение размеров живота;
- отёк мозга и отёк лёгких – жизнеугрожающие состояния, которые развиваются при крайней степени водной интоксикации.
Дисгидратация и гипергидратация сопровождаются различными электролитными нарушениями, каждое из которых имеет свои симптомы.
Дисбаланс калия и натрия
Калий – главный внутриклеточный ион. Он участвует в синтезе белка, электрической активности клетки, утилизации глюкозы. Натрий содержится в межклеточном пространстве, участвует в работе нервной, сердечно-сосудистой системы, обмене углекислого газа.
Гипокалиемия и гипонатриемия
Симптомы дефицита калия и натрия схожи:
- снижение артериального давления;
- мышечная слабость, вялые параличи;
- перебои в работе сердца;
- сердцебиение;
- психические расстройства: апатия, раздражительность;
- нарушения дыхания (из-за слабости дыхательных мышц).
Гиперкалиемия
- редкий пульс, в тяжёлых случаях возможна остановка сердца;
- дискомфорт в груди;
- головокружение;
- слабость.
Гипернатриемия
- отёки;
- повышение артериального давления.
Дисбаланс кальция
Ионизированный кальций участвует в работе сердца, скелетных мышц, свёртывании крови.
Гипокальциемия
- судороги;
- парестезии – ощущение жжения, ползания мурашек, покалывания рук, ног;
- приступы сердцебиений (пароксизмальная тахикардия).
Гиперкальциемия
- повышенная утомляемость;
- слабость мышц;
- редкий пульс;
- нарушение работы органов пищеварения: тошнота, запоры, вздутие кишечника.
Дисбаланс магния
Магний оказывает тормозящее действие на нервную систему, помогает клеткам усваивать кислород.
Гипомагниемия
- спастические боли в животе;
- судороги;
- раздражительность;
- нарушение сна.
Гипермагниемия
- слабость;
- сонливость;
- редкий пульс;
- редкое дыхание (при выраженном отклонении от нормы).
Методы восстановления водно-электролитного гомеостаза
Основное условие восстановления баланса воды и электролитов в организме – устранение причины, которая спровоцировала нарушение: лечение фонового заболевания, коррекция дозы мочегонных препаратов, адекватная инфузионная терапия после оперативных вмешательств.
В зависимости от степени выраженности симптомов и тяжести состояния пациента лечение проводят амбулаторно или в стационаре.
Лечение в домашних условиях
При начальных признаках электролитного дисбаланса назначают таблетированные препараты, содержащие микроэлементы. Обязательное условие – отсутствие рвоты и диареи.
- Аспаркам, Панангин – калий, магний;
- Магне В6 – магний и пиридоксин;
- Кальций Д3 Никомед – кальций, витамин Д3;
- Альфадол – кальций – содержит альфакальцидол.
При рвоте и диарее борьбу с обезвоживанием начинают с пероральной регидратации. Цель ее – восстановление потерянного объёма жидкости, обеспечение организма водой, электролитами.
Что пить:
- Солевые растворы – содержат жизненно важные электролиты. Регидрон, Цитраглюкосолан, Гидровит, Хумана электролит.
- Бессолевые растворы – компот из сухофруктов, некрепкий чай, отвар изюма, вода с мёдом.
Соотношение электролитных и бессолевых растворов зависит от пути потери жидкости:
- преобладает рвота – принимайте солевые и бессолевые средства в соотношении 1:2;
- рвота и понос выражены одинаково – 1:1;
- преобладает диарея – 2:1.
При своевременном начале и правильном проведении эффективность лечения достигает 85%. Пока не прекратилась тошнота, пейте по 1-2 глотка каждые 10 минут. При улучшении самочувствия увеличивайте дозу.
Лечение в стационаре
При ухудшении состояния показана госпитализация. В стационаре жидкость с электролитами вводят капельно внутривенно. Для выбора раствора, объёма, скорости его введения определяют количество натрия, калия, магния, кальция в крови. Оценивают суточное количество мочи, пульс, артериальное давление, ЭКГ.
- растворы натрия хлорида и глюкозы различной концентрации;
- Ацесоль, Дисоль – содержат ацетат и хлорид натрия;
- раствор Рингера – содержит ионы натрия, калия, хлора, натрия, кальция;
- Лактосол – в состав входит лактат натрия, хлориды калия, кальция, магния.
При гипергидратации назначают диуретики внутривенно: Маннитол и Фуросемид.
Профилактика
Если вы страдаете одним заболеванием, которое сопровождается нарушениями баланса воды и электролитов, проводите профилактику. Принимайте препараты калия и магния одновременно с мочегонными. При кишечных инфекциях своевременно начинайте пероральную регидратацию. Соблюдайте диету и питьевой режим при заболеваниях почек, сердца.
Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС). Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного об. Министерство здравоохранения украины
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
на методическом совещании
кафедры анестезиологии и
профессор Горенштейн М.Л.
практического занятия для студентов
Учебная дисциплина
Анестезиология и интенсивная терапия
Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС)
Запорожье 2009
I . Актуальность темы: У тяжелобольных всегда отмечаются расстройства гомеостаза: водно-электролитного обмена, осмолярности, кислотно-основного состояния. В частности, острая хирургическая патология органов брюшной полости, травматические повреждения, гиповолемические шоки, заболевания, которые сопровождаются лихорадкой, рвотой, диарреей, избыточной потливостью и т.д. характеризуются расстройствами водно-электролитного и осмолярного балансов; при органной недостаточности (легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта) и нарушениях систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, детоксикации и выделения, ЦНС, буферных систем), а также расстройствах клеточного метаболизма дестабилизируется кислотно-основное состояние.
В случаях патологических потерь организмом воды и электролитов, повреждений механизмов поступления и усваивания воды и пищевых продуктов энтеральным путем, при расстройствах клеточного метаболизма и неадекватного выведения продуктов обмена приоритетного значения приобретает парентеральная коррекция гомеостаза. Поэтому врач на основе клинических и лабораторных данных должен своевременно диагностировать и интерпретировать нарушения ВЭО и КОС, знать фармакологию инфузионных средств и уметь их применять в комплексной интенсивной терапии.
II. Учебные целые занятия:
• физиологические механизмы поддержки внутренней среды организма, методы его контроля;
• патофизиологию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• понятие о гомеостатической функциональной системе, молярности, осмолярности;
• виды нарушений обмена воды, их причины и методы диагностики и коррекции;
• обмен основных электролитов — натрия, калия, хлора, кальция — причины возможных нарушений, методы коррекции;
• органные и буферные системы регуляции КОС;
• виды нарушений кислотно-основного состояния;
• методы лабораторной диагностики и интенсивной терапии метаболического ацидоза, метаболического алкалоза, респираторного ацидоза и респираторного алкалоза;
• особенности регуляции активной реакции организма у детей и людей преклонного возраста;
• методы определения дефицита ОЦК;
• характеристику препаратов – гемокорректоров; показания и противопоказания к их применению;
• пути введения инфузионных средств,
• правила проведения инфузионной терапии;
• особенности инфузионной терапии у детей и людей преклонных лет;
• осложнения инфузионной терапии;
• основы парентерального питания;
• особенности парентерального питания у детей и людей преклонного возраста.
Читать еще: Симптомы и лечение сальмонеллеза у взрослыхВ. Овладеть навыками (a=III):
• рассчитывать осмолярность плазмы, объемы водных секторов организма, суточный баланс воды и электролитов;
• определять дефицит воды в секторах организма, основных электролитов и проводить их коррекцию;
• выбирать инфузионные растворы для коррекции ВЭО;
• диагностировать виды нарушений КОС за клиническими признаками и данными лабораторных исследований;
•выбирать способы коррекции гомеостаза при различных вариантах нарушений КОС
Уметь (овладеть умениями) (a=III):
• установить диагноз нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• откоррегировать дефицит воды и электролитов у конкретных больных;
• составить план интенсивной терапии больных с различными вариантами нарушений КОС;
• подобрать препараты для парентерального питания с учетом количественного и качественного состава для конкретного больного.
IІІ. Материалы для доаудиторной самостоятельной работы.
3.1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция):
1. Предыдущие (обеспечивающие) дисциплины:
Функции органов и систем организма в норме
Измерять показатель гематокрита, ОЦК, рн мочи
Функции органов и систем организма при патологических состояниях
Измерять АД, ЦВТ, сердечный выброс у больных при патологических состояниях
Биохимия человека, физико-колоидная химия, биофизика
Объем воды в организме, ее распределение между секторами, органами и системами, концентрацию основных электролитов в плазме и клетках организма, осмолярность, параметры КОС
Интерпретировать клинические и биохимические показатели гомеостаза, полученные при лабораторных исследованиях
2. Внутрипредметная интеграция:
Понятие об обмене воды в организме (поступление, распределение между секторами, выведение) в норме и при патологических состояниях. Закон изогидрии.
Понятие об электролитном обмене (суточная потребность, содержание в клетках и в плазме, определение дефицита). Закон электронейтральности.
Закон изоосмолярности в норме и при патологических состояниях; измерение осмолярности Понятие о кислотно-основном состоянии (буферных системах организма). Закон стабильной концентрации водородных ионов. . Знать основные формулы для определения дефицита воды, нарушений осмолярности и КОС.
Вычислить осмолярнисть плазмы; клинически и по гемоконцентрацийними показателям оценить вид гидратации.
Интерпретировать показатели ионограммы, осмолярности, КОС.
Вычислить дефицит воды, электролитов, нарушений КОС.
Методы интенсивной терапии
Знать основные формулы для коррекции дефицита воды, нарушений осмолярности и КОС; пути и способы их коррекции; химический состав инфузионных средств, которые используют для интенсивной терапии.
Оптимизировать схемы интенсивной терапии больных с разными вариантами нарушений гомеостаза; парентерального питания; уметь выбрать оптимальные инфузионные середники и провести интенсивную терапию.
3.2. Содержание темы:
Поддержание нормального водно-электролитного баланса (ВЭБ) организма является одной из важных задач при развитии критического состояния любого генеза. У каждого больного с нарушениями жизненно важных функций необходимо определять концентрации электролитов, исследовать водный баланс и другие показатели, которые характеризуют состояние ВЭБ.
Общая вода организма делится на три анатомических сектора: внутрисосудистый, интерстициальный (межклеточный) и внутриклеточный. Внеклеточная жидкость, к которой принадлежат кровь и межклеточная жидкость, составляет 20 % от массы тела, внутриклеточная жидкость — 40 %. Внутриклеточная жидкость содержит, в основном, ионы калия и фосфаты, а внеклеточная — ионы натрия и хлора.
Основными внеклеточными катионами (около 95 %) являются натрий и калий, анионами — хлориды и гидрокарбонат (около 85 %) ; основным внутриклеточным катионом является калий, анионами — фосфаты и сульфаты.
В организм человека вода поступает, в основном, с пищей. Кроме этого, в течение суток в процессе метаболизма образуется в среднем около 200—300 мл эндогенной воды. Потеря воды происходит через кожу (в среднем около 500 мл/сут) при потении, дыхательные пути (в среднем около 500 мл/сут), с мочой (около 1000—1500 мл/сут) и испражнениями (около 150—200 мл/сут).
При патологических состояниях потери жидкости могут увеличиваться при рвоте, диарее, повышенном потоотделении, гипертермии (при повышении температуры тела на 1 °С свыше 37 °С потери воды возрастают на 500 мл/сут), через назогастральный зонд, гастростому, фистулы пищеварительного канала (кишечник, поджелудочная железа), по причине увеличения диуреза (например, при сахарном и несахарном диабетах, полиурической стадии острой почечной недостаточности). Дегидратация может развиться даже при физиологических потерях жидкости, но при условии недостаточного поступления жидкости в организм. Для определения суточной потребности в воде пользуются следующим показателем: 35—40 мл/кг/сут.
Для оценки потерь электролитов необходимо знать их содержание в различных жидкостях организма. Основные данные приведены в табл. 1.
Таблица 1. Содержание основных электролитов в различных жидкостях организма
Секрет поджелудочной железы
Содержимое тонкой кишки
Содержимое толстой кишки (испражнения)
Вода перемещается между секторами в зависимости от осмолярности жидкости в каждом секторе. Осмолярность раствора определяется количеством растворенных в нем молекул различных ионов, а также недиссоциированных (глюкоза, мочевина) и слабодиссоциированных (белки, прежде всего — альбумины) субстанций. Молярность и осмолярность раствора практически эквивалентны. Уровень осмолярности раствора определяют в единице измерения — мосмоль/л. В норме осмолярность плазмы составляет 285—295 мосмоль/л. Основными компонентами плазмы крови, обеспечивающими осмолярность, являются ионы натрия (140 мосмоль/л) и хлора (100 мосмоль/л). Измеряют осмолярность с помощью осмометра. При отсутствии осмометра осмолярность плазмы можно рассчитать по формуле:
Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = Na + (ммоль/л) х 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10 = 142 х 1,86 + 5,5 + 8 + 10 = 288 (мосмоль/л).
Существует более упрощенная формула расчета осмолярности плазмы крови:
Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = Na + (ммоль/л) х 2 = 284 (мосмоль/л).
Поскольку лишь молекулы белков в норме не проникают через эндотелиальную мембрану, то есть являются естественными коллоидами, то, прежде всего, они и определяют разность осмолярности между внутри- и внесосудистыми секторами организма. Компонент осмолярного давления, которое образуют белки, прежде всего — альбумины, определяют, как коллоидно-осмотический, или онкотический.
Во-первых, необходимо собрать анамнестические данные, акцентируя внимание на объемах употребления и потери жидкости, наличии рвоты, диареи, потения, количестве диуреза. Исключают наличие заболеваний или патологических состояний, которые приводят к нарушениям ВЭБ тяжелой степени: кровотечения различного генеза, сахарный и несахарный диабеты, ожоги, гипертермия, перитонит, кишечная непроходимость и др.
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие следующих симптомов: нарушения сознания, общая слабость, адинамия, жажда.
При осмотре оценивают: состояние кожи, ее тургор и эластичность, состояние слизистой оболочки ротовой полости, языка, тонус глазных яблок, наполнение яремных и поверхностных вен, наличие отеков и асцита.
Объективные показатели, характеризующие состояние ВЭБ: характеристики пульса (частота, наполнение), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии, содержание гемоглобина, гематокритное число, общий белок в плазме крови, концентрация электролитов, прежде всего — ионов натрия, осмолярность плазмы крови и мочи.
Суточный водный баланс рассчитывают по разности между объемом введенной и выведенной жидкости: если объем введенной жидкости превышает объем выведенной, то водный баланс считают положительным; если эти объемы равны — нулевым; если объем выведенной жидкости превышает объем введенной, то водный баланс отрицательный.
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ
Если потери жидкости и электролитов равны их поступлению в организм, то ВЭБ не изменяется. В случае нарушений ВЭБ может развиться дефицит жидкости — дегидратация, или ее избыток — гипергидратация. В зависимости от осмолярности жидкости, дефицит или избыток которой возникает, различают три вида дегидратации или гипергидратации: гипертоническую, нормотоническую и гипотоническую.
Гипертоническая дегидратация характеризуется преобладающим дефицитом воды при условии нормального содержания или избытка ионов натрия в организме пациента. Прежде всего развивается внутриклеточная дегидратация.
Этиология: потеря жидкости с низким уровнем ионов натрия, избыточное поступление в организм натрия хлорида при условии дефицита воды, увеличение потери жидкости через дыхательные пути, увеличение потоотделения при гипертермии (в поте содержится в 2—4 раза меньше Na + , чем в плазме крови), полиурическая стадия острой почечной недостаточности, полиурия при несахарном диабете, форсированный диурез, диарея с водянистыми испражнениями.
Клинические признаки: жажда, сухость слизистых оболочек, гипернатриемия (более 150 ммоль/л). Эти симптомы наблюдают при потере около 1—2 л жидкости. Если дефицит жидкости достигает 4—5 л, то нарастает артериальная гипотензия, повышается относительная плотность мочи при условии нормальной функции почек. При выраженной гипертонической дегидратации (гипернатриемия более 160 ммоль/л) развиваются нарушения функции ЦНС: общая слабость, дезориентация, галлюцинации, судороги, кома.
При гипертонической дегидратации дефицит воды определяют по формуле:
Дефицит воды = ([Na+] — 142)/142 х 0,6 М,
где [Na + ] — концентрация ионов натрия в организме больного, 0,6 — коэффициент содержания воды к массе тела, М — масса тела. Лечение:
- Если функция пищеварительной системы сохранена, то необходимо
употребление значительного количества воды; если сознание нарушено, то
воду вводят через назогастральный зонд. - Инфузия 5 % раствора глюкозы с добавлением около 1/3 объема изотонического раствора натрия хлорида. Для предотвращения развития отека головного мозга темп инфузии необходимо ограничивать.
- При тяжелой гипертонической дегидратации с развитием гиповолемического шока кроме раствора глюкозы вводят растворы коллоидов (гидроксиэтилкрахмала, желатина, декстранов), которые более продолжительное время
задерживаются во внутрисосудистом секторе и быстрее нормализуют показатели гемодинамики и микроциркуляцию. - Коррекция других электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии.
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ
Если потери жидкости и электролитов равны их поступлению в организм, то ВЭБ не изменяется. В случае нарушений ВЭБ может развиться дефицит жидкости — дегидратация, или ее избыток — гипергидратация. В зависимости от осмолярности жидкости, дефицит или избыток которой возникает, различают три вида дегидратации или гипергидратации: гипертоническую, нормотоническую и гипотоническую.
Гипертоническая дегидратация
Гипертоническая дегидратация характеризуется преобладающим дефицитом воды при условии нормального содержания или избытка ионов натрия в организме пациента. Прежде всего развивается внутриклеточная дегидратация.
Этиология: потеря жидкости с низким уровнем ионов натрия, избыточное поступление в организм натрия хлорида при условии дефицита воды, увеличение потери жидкости через дыхательные пути, увеличение потоотделения при гипертермии (в поте содержится в 2—4 раза меньше Na + , чем в плазме крови), полиурическая стадия острой почечной недостаточности, полиурия при несахарном диабете, форсированный диурез, диарея с водянистыми испражнениями.
Клинические признаки: жажда, сухость слизистых оболочек, гипернатриемия (более 150 ммоль/л). Эти симптомы наблюдают при потере около 1—2 л жидкости. Если дефицит жидкости достигает 4—5 л, то нарастает артериальная гипотензия, повышается относительная плотность мочи при условии нормальной функции почек. При выраженной гипертонической дегидратации (гипернатриемия более 160 ммоль/л) развиваются нарушения функции ЦНС: общая слабость, дезориентация, галлюцинации, судороги, кома.
При гипертонической дегидратации дефицит воды определяют по формуле:
Дефицит воды = ([Na+] — 142)/142 х 0,6 М,
где [Na + ] — концентрация ионов натрия в организме больного, 0,6 — коэффициент содержания воды к массе тела, М — масса тела. Лечение:
1. Если функция пищеварительной системы сохранена, то необходимо
употребление значительного количества воды; если сознание нарушено, то
воду вводят через назогастральный зонд.
2. Инфузия 5 % раствора глюкозы с добавлением около 1/3 объема изотонического раствора натрия хлорида. Для предотвращения развития отека головного мозга темп инфузии необходимо ограничивать.
3. При тяжелой гипертонической дегидратации с развитием гиповолемического шока кроме раствора глюкозы вводят растворы коллоидов (гидроксиэтилкрахмала, желатина, декстранов), которые более продолжительное время
задерживаются во внутрисосудистом секторе и быстрее нормализуют показатели гемодинамики и микроциркуляцию.
4. Коррекция других электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии.
Изотоническая дегидратация
Изотоническая дегидратация — наиболее распространенный вид нарушения ВЭБ — развивается при условии равных потерь воды и электролитов. Характерна потеря интерстициальной жидкости, но при продолжительной изотонической дегидратации может развиться и внутриклеточная дегидратация.
Этиология: кровотечения, ожоги, форсированный диурез, свищи желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки, кишечная непроходимость, тонкокишечная диарея (холера), рецидивирующая рвота.
Клинические признаки: нарушения сознания в зависимости от степени дегидратации, ортостатическая гипотензия, уменьшение ЦВД, при прогрессировании изотонической дегидратации — шок с выраженной артериальной гипотензией, олиго- или анурия.
Лечение. Восполняют внутрисосудистый и интерстициальный объемы введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Состав растворов, в основном, зависит от качества теряемой жидкости. Например, при рецидивирующей рвоте необходимо корректировать метаболический алкалоз, гипокальциемию и другие электролитные нарушения; при диарее, наоборот, необходимо вводить растворы для коррекции метаболического ацидоза. Восполнение объема жидкости необходимо проводить под контролем ЦВД, а еще надежнее — ДЗЛА.
Гипотоническая дегидратация
При гипотонической дегидратации происходят потери гиперосмолярной жидкости, прежде всего, богатой ионами натрия, поэтому понижается осмолярность плазмы крови и в ней уменьшается содержание ионов натрия. Таким образом, вода перемещается из гипотонического сектора (в данном случае — внутрисосудистого и интерстициального) в гипертонический (внутриклеточный), поэтому этот вид дегидратации начинается с уменьшения внутрисосудистого объема воды и гиповолемии, а дегидратация клеток возникает при тяжелой степени гипотонической Дегидратации. Степень тяжести гипотонической дегидратации зависит от степени уменьшения осмолярности плазмы крови и содержания в ней ионов натрия.
Этиология: рвота концентрированным желудочным содержимым, применение салуретиков, диета с низким содержанием ионов натрия, продолжительный прием слабительных лекарственных средств, заболевания почек с нарушением реабсорбции ионов натрия, недостаточность функции надпочечников.
Клинические признаки зависят от степени гиповолемии и гипонатриемии, поэтому преобладают признаки нарушения кровообращения (холодная и бледная кожа, общая слабость), в тяжелых случаях — признаки гиповолемического шока (нарушения функции ЦНС, судороги, кома).
Лечение. Основным методом лечения является коррекция гинонатриемии. Дефицит ионов натрия рассчитывают по формуле:
Дефицит натрия (ммоль/л) = (142 — [Na+]) х 0,2 М,
где [Na + ] — концентрация ионов натрия в организме больного, 0,2 — коэффициент, М — масса тела.
Для восполнения дефицита Na + и жидкости используют гипертонический раствор натрия хлорида (если у больного алкалоз и гипохлоремия) либо раствор натрия гидрокарбоната (если у больного ацидоз и гиперхлоремия). Признаками эффективности проведенного лечения являются нормализация пульса, АД, ЦВД и др.
При тяжелых нарушениях функции ЦНС коррекцию гипонатриемии выполняют медленным введением соответствующих растворов (1—2 ммоль/ч). Если у больного развиваются симптомы гипергидратации на фоне гипонатриемии, то дальнейшую коррекцию концентрации натрия можно проводить с одновременным назначением фуросемида.
Необходимо помнить, что при коррекции гипотонической дегидратации высока вероятность развития гипокалиемии, которую также необходимо своевременно корректировать.
Дата добавления: 2018-02-15 ; просмотров: 144 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Нарушение водно-электролитного баланса – это состояние, которое возникает при недостатке или избытке в организме воды и жизненно важных электролитов: калия, магния, натрия, кальция. Основные виды патологии: дегидратация (обезвоживание) и гипергидратация (водная интоксикация).
Патологическое состояние развивается, когда поступление жидкости и электролитов не соответствует потребностям организма или нарушаются механизмы выделения и регуляции.
Клинические проявления и их выраженность зависят от вида патологии, скорости развития изменений, глубины нарушений.
Обезвоживание
Дегидратация развивается, когда потери воды превышают ее поступление. Симптомы обезвоживания проявляются, если дефицит жидкости достигает 5% массы тела. Состояние практически всегда сопровождается дисбалансом натрия, в тяжёлых случаях и других ионов.
При обезвоживании увеличивается вязкость крови, повышается риск тромбозов.
Гипергидратация
Патология развивается, когда поступление воды больше, чем ее выделение. Жидкость не задерживается в крови, а переходит в межклеточное пространство.
Дисгидратация и гипергидратация сопровождаются различными электролитными нарушениями, каждое из которых имеет свои симптомы.
Дисбаланс калия и натрия
Калий – главный внутриклеточный ион. Он участвует в синтезе белка, электрической активности клетки, утилизации глюкозы. Натрий содержится в межклеточном пространстве, участвует в работе нервной, сердечно-сосудистой системы, обмене углекислого газа.
Гипокалиемия и гипонатриемия
Симптомы дефицита калия и натрия схожи:
- редкий пульс, в тяжёлых случаях возможна остановка сердца;
- дискомфорт в груди;
- головокружение;
- слабость.
- отёки;
- повышение артериального давления.
Дисбаланс кальция
Ионизированный кальций участвует в работе сердца, скелетных мышц, свёртывании крови.
- судороги;
- парестезии – ощущение жжения, ползания мурашек, покалывания рук, ног;
- приступы сердцебиений (пароксизмальная тахикардия).
- повышенная утомляемость;
- слабость мышц;
- редкий пульс;
- нарушение работы органов пищеварения: тошнота, запоры, вздутие кишечника.
Дисбаланс магния
Магний оказывает тормозящее действие на нервную систему, помогает клеткам усваивать кислород.
- слабость;
- сонливость;
- редкий пульс;
- редкое дыхание (при выраженном отклонении от нормы).
Методы восстановления водно-электролитного гомеостаза
Основное условие восстановления баланса воды и электролитов в организме – устранение причины, которая спровоцировала нарушение: лечение фонового заболевания, коррекция дозы мочегонных препаратов, адекватная инфузионная терапия после оперативных вмешательств.
В зависимости от степени выраженности симптомов и тяжести состояния пациента лечение проводят амбулаторно или в стационаре.
Лечение в домашних условиях
При начальных признаках электролитного дисбаланса назначают таблетированные препараты, содержащие микроэлементы. Обязательное условие – отсутствие рвоты и диареи.
При рвоте и диарее . Цель ее – восстановление потерянного объёма жидкости, обеспечение организма водой, электролитами.
Соотношение электролитных и бессолевых растворов зависит от пути потери жидкости:
- преобладает рвота – принимайте солевые и бессолевые средства в соотношении 1:2;
- рвота и понос выражены одинаково – 1:1;
- преобладает диарея – 2:1.
При своевременном начале и правильном проведении эффективность лечения достигает 85%. Пока не прекратилась тошнота, пейте по 1-2 глотка каждые 10 минут. При улучшении самочувствия увеличивайте дозу.
Лечение в стационаре
При ухудшении состояния показана госпитализация. В стационаре жидкость с электролитами вводят капельно внутривенно. Для выбора раствора, объёма, скорости его введения определяют количество натрия, калия, магния, кальция в крови. Оценивают суточное количество мочи, пульс, артериальное давление, ЭКГ.
- растворы натрия хлорида и глюкозы различной концентрации;
- Ацесоль, Дисоль – содержат ацетат и хлорид натрия;
- раствор Рингера – содержит ионы натрия, калия, хлора, натрия, кальция;
- Лактосол – в состав входит лактат натрия, хлориды калия, кальция, магния.
При гипергидратации назначают диуретики внутривенно: Маннитол и Фуросемид.
Профилактика
Если вы страдаете одним заболеванием, которое сопровождается нарушениями баланса воды и электролитов, проводите профилактику. Принимайте препараты калия и магния одновременно с мочегонными. При кишечных инфекциях своевременно начинайте пероральную регидратацию. Соблюдайте диету и питьевой режим при заболеваниях почек, сердца.
Читать еще: Как происходит отравление у животных и что при этом нужно делать?Олигурия и полиурия, гипернатриемия и гипонатриемия — эти нарушения фиксируют у более чем 30% больных при тяжелых церебральных поражениях. Они имеют разное происхождение.
Значительная часть этих нарушений связана с обычными причинами водно-электролитных нарушений (ВЭН) — неадекватным приемом жидкости человеком, сверхмерной или недостаточной инфузионной терапией, использованием мочегонных препаратов, составом применяемых средств для энтерального и парентерального питания и проч.
Врачи должны попытаться устранить возникшие нарушения, проведя коррекцию инфузионной терапии, медикаментозных назначений, режима питания у больного. Если предпринятые действия не принесли ожидаемого результата, и нарушения водно-электролитного баланса всё так же отмечаются, медики могут предположить, что в их основе лежат центральные нейрогенные нарушения.
Водно-электролитные нарушения, как проявление дисфункции ЦНС, могут встречаться при поражениях мозга различной этиологии: травма, инсульт, гипоксическое и токсическое поражение мозга, воспалительные заболевания центральной нервной системы и т.д. В этой статье мы остановимся на трех, самых значимых для клинической практики и исходов, нарушениях: центральном несахарном диабете (CDI), синдроме повышенной секреции антидиуретического гормона (SIADH), синдроме церебральной потери соли (CSWS).
Центральный несахарный диабет
(CDI, cranial diabetes insipidus) — это синдром, который возникает как следствие снижения уровня антидиуретического гормона (АДГ) в плазме. Появление этого синдрома связано с неблагоприятным общим исходом и смертью мозга. Его возникновение говорит о том, что в патологический процесс вовлечены глубокие структуры мозга — гипоталамус, ножки гипофиза или нейрогипофиз.
Что касается симптомов, проявляется полиурия более 200 мл/час, и гипернатриемия более 145 ммоль/л, признаки гиповолемии. Моча имеет низкий удельный вес ( 40 мм рт. ст.), BE (= 3,5+12 ммоль/л).
Причинами респираторного ацидоза могут быть гиповентиляция в результате обструктивных форм эмфиземы легких, бронхиальной астмы, нарушения вентиляции легких у ослабленных больных, обширных ателектазов, пневмонии, синдрома острого легочного повреждения.
Основная компенсация дыхательного ацидоза осуществляется почками путем форсированного выведения Н + и СГ, повышения реабсорбции НС0 3 .
В клинической картине дыхательного ацидоза преобладают симптомы интракраниальной гипертензии, которые возникают из-за церебральной ва-зодилатации, вызываемой избытком С0 2 . Прогрессирующий респираторный ацидоз приводит к отеку мозга, выраженность которого соответствует степени гиперкапнии. Нередко развивается сопор с переходом в кому. Первыми признаками гиперкапнии и нарастающей гипоксии являются беспокойство больного, двигательное возбуждение, артериальная гипертензия, тахикардия с последующим переходом в гипотензию и тахиаритмию.
Лечение респираторного ацидоза в первую очередь заключается в улучшении альвеолярной вентиляции, устранении ателектазов, пневмо- или гидроторакса, санации трахеобронхиального дерева и переводе больного на ИВЛ. Лечение необходимо проводить в срочном порядке, до развития гипоксии в результате гиповентиляции.
ж Респираторный (дыхательный) алкалоз характеризуется снижением уровня рС0 2 ниже 38 мм рт. ст. и подъемом рН выше 7,45-7,50 в результате усиления вентиляции легких как по частоте, так и по глубине (альвеолярная гипервентиляция).
Ведущим патогенетическим звеном респираторного алкалоза является снижение объемного мозгового кровотока в результате повышения тонуса мозговых сосудов, что является следствием дефицита С0 2 в крови. На первоначальных этапах у больного могут отмечаться парестезии кожи конечностей и вокруг рта, мышечные спазмы в конечностях, легкая или выраженная сонливость, головная боль, иногда более глубокие нарушения сознания, вплоть до комы.
Профилактика и лечение дыхательного алкалоза прежде всего направлены на нормализацию внешнего дыхания и воздействие на патогенетический фактор, вызвавший гипервентиляцию и гипокапнию. Показанием для перевода больного на ИВЛ служат угнетение или отсутствие спонтанного дыхания, а также одышка и гипервентиляция.
9.5. Инфузионная терапия водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния
Инфузионная терапия является одним из основных методов в лечении и профилактике нарушений функций жизненно важных органов и систем у больных хирургического профиля. Эффективность инфузион-
ной терапии зависит от обоснованности ее программы, характеристики инфузионных сред, фармакологических свойств и фармакокинетики препарата.
Для диагностики волемических нарушений и построения программы инфузионной терапии в до- и послеоперационном периоде имеют значение тургор кожи, влажность слизистых оболочек, наполнение пульса на периферической артерии, ЧСС и АД. Во время оперативного вмешательства чаще всего оценивают наполнение периферического пульса, почасовой диурез, динамику АД.
Проявлениями гиперволемии являются тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, цианоз, пенистая мокрота. Степень волемических нарушений отражают данные лабораторных исследований — гематокрит, рН артериальной крови, относительная плотность и осмолярность мочи, концентрация натрия и хлора в моче, натрия в плазме.
К лабораторным признакам дегидратации относят увеличение гематок-рита, прогрессирующий метаболический ацидоз, относительную плотность мочи более 1010, снижение концентрации Na + в моче менее 20 мэкв/л, ги-перосмолярность мочи. Характерных для гиперволемии лабораторных признаков нет. Гиперволемию можно диагностировать по данным рентгенографии легких — усилению сосудистого легочного рисунка, интерстициально-му и альвеолярному отеку легких. ЦВД оценивают в соответствии с определенной клинической ситуацией. Наиболее показательным является тест с объемной нагрузкой. Незначительный прирост (1-2 мм рт. ст.) ЦВД после быстрой инфузии кристаллоидного раствора (250-300 мл) указывает на гипо-волемию и необходимость увеличения объема инфузионной терапии. И наоборот, если после проведения теста прирост ЦВД превышает 5 мм рт. ст., необходимо снизить темп инфузионной терапии и ограничить ее объем. Инфузионная терапия предполагает внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов.
а Кристаллоидные растворы — водные растворы низкомолекулярных ионов (солей) быстро проникают сквозь сосудистую стенку и распределяются во внеклеточном пространстве. Выбор раствора зависит от характера потери жидкости, которую следует восполнить. Потерю воды возмещают гипотоническими растворами, которые называют растворами поддерживающего типа. Дефицит воды и электролитов восполняют изотоническими электролитными растворами, которые называют растворами замещающего типа.
▲ Коллоидные растворы на основе желатины, декстрана, гидроксиэтил-крахмала и полиэтиленгликоля поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы и циркулируют в сосудистом русле, оказывая волемиче-ский, гемодинамический и реологический эффект.
В периоперационном периоде с помощью инфузионной терапии восполняют физиологические потребности в жидкости (поддерживающая терапия), сопутствующий дефицит жидкости, потери через операционную рану. Выбор инфузионного раствора зависит от состава и характера теряемой жидкости — пот, содержимое желудочно-кишечного тракта. Интраопераци-онная потеря воды и электролитов обусловлена испарением с поверхности операционной раны при обширных хирургических вмешательствах и зависит от площади раневой поверхности и продолжительности операции. Соответственно интраоперационная инфузионная терапия включает восполнение основных физиологических потребностей в жидкости, устранение предоперационного дефицита и операционных потерь.
Таблица 9.2. Содержание электролитов в средах желудочно-кишечного тракта
Физиология и нарушения водно-солевого обмена (методические материалы к практическим и семинарским занятиям)
Информация
Справочное пособие содержит информацию о физиологии водно-солевого обмена (ВСО). Также представлена информация о методах клинической и лабораторной диагностики нарушений ВСО. Перечислены варианты дисгидрий и методы лечения. Предназначается для врачей всех специальностей, курсантов ФПК и студентов медвузов.
Вода организма
Электролитный состав организма
Факторы, влияющие на перемещение внеклеточной воды в организме
Как уже упоминалось выше, вода является транспортной средой, переносящей питательные вещества и кислород к клеткам и уносящей продукты метаболизма от клеток через интерстициальное пространство в кровоток. Возникает вопрос – каким образом вода «знает» куда и что переносить?
Физиология рассматривает три фактора, определяющих целенаправленное движение воды при транскапиллярном обмене:
2. Часть осмотического давления, создаваемую в биологических жидкостях белками, называют коллоидно-осмотическим (онкотическим) давлением (КОД).
Оно составляет примерно 0,7% осмотического давления (или осмотической концентрации), т. е. около 25 мм рт. ст. (2 мосмоль/кг), но имеет исключительно большое функциональное значение в связи с высокой гидрофильностью белков и неспособностью их свободно проходить через полупроницаемые биологические мембраны.
Механизмы поддержания внутриклеточного объема жидкости и внутриклеточного ионного состава
«Натриевый насос». Мембранная проницаемость Na+ в общем в 10-20 раз меньше, чем К+. Однако наличие градиента концентраций Na+ во вне- и внутриклеточном пространствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать Na+ в сторону клетки.
В действительности этого не происходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом аденозинтрифосфата (АТФ) и направлена на выталкивание Na+ из клетки [Whittman R., Wheeler К. Р., 1970].
Эта же энергия способствует движению К+ внутрь клетки. Установлено, что противоположно направленные движения К+ и Na+ осуществляются в пропорции 2:3. По мнению М. W. В. Bradbury (1973), с физиологической точки зрения для К+ этот механизм не столь существен, так как последний в норме обладает высокой способностью проникать через клеточную мембрану. Описанный механизм является основным для обеспечения постоянства концентрации клеточных и внеклеточных компонентов. Принципиально важен тот момент, что осмолярность внутриклеточной воды величина достаточно постоянная и не зависящая от осмолярности внеклеточного пространства. Это постоянство обеспечивается энергозависимым механизмом.
Диета на неделю по дням: эффективный способ похудеть Диета на неделю для быстрого похудения в домашних условиях С помощью правильного питания за 7 дней...
16 05 2024 11:20:31
Почему повышается температура после реакции Манту? Почему повышается температура после реакции Манту? Проба Манту широко используется в медицине для...
15 05 2024 15:46:51
Демодекоз у женщин: как распознать и как лечить? Демодекоз у женщин: как распознать и как лечить? Женщины уделяют пристальное внимание коже лица. Потому...
14 05 2024 19:50:31
Причины кровотечений при беременности на ранних сроках: что делать? 7 причин кровотечения во время беременности Кровотечения во время беременности могут...
13 05 2024 1:47:53
Шунтирование барабанной перепонки Шунтирование барабанной перепонки Во время шунтирования хирург при помощи специального инструмента (троакара) делает...
12 05 2024 23:43:40
Как подобрать корсет для поясницы? Как выбрать пояснично-крестцовый ортопедический корсет Одной из самых проблемных зон человеческого тела является...
11 05 2024 13:20:41
Инструкция по применению Фурацилина для полоскания горла взрослым и детям, как разводить Фурацилин: инструкция по применению для полоскания горла таблеток...
10 05 2024 20:56:42
Диуретик Индапамид, его мочегонное, гипотензивное и другие свойства 7 лучших мочегонных средств Мочегонные средства широко применяются в медицине для...
09 05 2024 11:53:22
Как применять масло чайного дерева от грибка ногтей Масло чайного дерева от грибка ногтей — отзывы История нахождения чайного дерева такова: австралийцы...
08 05 2024 7:22:50
Лечение чистотелом кожных болезней: рецепты народной медицины Народное лечение чистотелом различных заболеваний в домашних условиях Народные рецепты...
07 05 2024 1:41:14
Травы и сборы для иммунитета 15 трав для поднятия иммунитета и защиты от инфекций Как защититься от инфекций и повысить иммунитет Природа бережно...
06 05 2024 16:21:25
Какое пониженное давление считается опасным Чем опасно низкое давление НОРМАТЕН ® — инновация в лечении гипертонии у человека • Устраняет причины...
05 05 2024 21:13:48
Что такое дифтерия Общие сведения Дифтерия — острая болезнь инфекционного характера, которая представляет опасность для жизни человека. При дифтерии...
04 05 2024 7:56:38
Немозол при лямблиозе Немозол при лямблиозе Немозол – это универсальный препарат против паразитов с действующим веществом альбендазолом. Он эффективен на...
03 05 2024 17:45:55
Фиброма гортани Фиброма голосовой связки Новообразования гортани относятся к группе заболеваний, поражающих зону голосовых связок. Фиброма гортани —...
02 05 2024 15:43:30
Что делать, если появились вши на голове? Первые и последующие действия! Неожиданно появились вши – что делать? Пошаговая инструкция для лечения в...
01 05 2024 18:11:54
Лизобакт для детей: отзывы и инструкция по применению Лизобакт для детей: инструкция по применению, отзывы Комаровского, аналоги, цена, со скольки лет...
30 04 2024 21:19:23
Белая горячка: сколько длится и как выйти из нее без последствий? Белая горячка: сколько длится и как выйти из нее без последствий? Белая горячка по праву...
29 04 2024 12:31:22
Селедка при панкреатите: полезна ли морская рыба при воспалении поджелудочной Какую рыбу можно при панкреатите Заболевание поджелудочной железы меняет...
28 04 2024 1:34:54
Симптомы и лечение аллергии на белок Симптомы и лечение аллергии на белок «Маски» аллергии способны скрывать истинную патологию, заставляя думать о...
27 04 2024 22:55:48
Как избавиться от запаха алкоголя за короткое время Убираем запах перегара изо рта подручными средствами Многим знакома ситуация, когда из-за резкого...
26 04 2024 11:28:52
Алгоритм по уходу за колостомой Алгоритм ухода за колостомой Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения...
25 04 2024 7:27:12
Как правильно сделать коллаж желаний Желания по фен-шуй. Учимся делать карту или коллаж, а также визуализируем Карта желаний по фен-шуй – это отличный...
24 04 2024 17:15:26
Разрыв мышц и связок плечевого сустава Растяжение связок плеча (плечевого сустава): причины, симптомы, лечение Функция плечевого сустава — обеспечение...
23 04 2024 0:18:45
Повреждения легких Повреждения легких Повреждения легких – травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения...
22 04 2024 16:40:54
Головная боль при глаукоме Почему появляется боль при глаукоме? Один из характерных симптомов глаукомы - боль. При этом она локализуется не только в...
21 04 2024 22:58:47
Ожоги глаз кварцевой лампой — что делать Особенности лечения и опасность ожога глаз ультрафиолетовой и кварцевой лампой Кварцевую лампу применяют в...
20 04 2024 4:18:26
Можно ли творог при поносе: польза молочных продуктов для кишечника Кисломолочные продукты при диарее, поносе, можно ли есть? Содержание статьи:...
19 04 2024 9:36:12
Чем хороша палео диета и какое меню правильное? Палео диета — преимущества, польза и меню на неделю Палеолитическая диета (палеодиета) основана на...
18 04 2024 14:53:42
Уреаплазма – инфекция, поражающая организм детей Уреаплазмоз у детей: пути и причины заражения, последствия, диагностика и лечение, профилактика Одной из...
17 04 2024 10:40:18
Как лечить грыжу межпозвоночного диска и каковы причины ее появления Признаки межпозвоночной грыжи Грыжи позвоночника представляют собой выпадение или...
16 04 2024 22:55:36
Показания и противопоказания к применению электрофореза с лидазой Показания и противопоказания электрофореза с эуфиллином, карипазимом, лидазой, кальцием...
15 04 2024 22:38:58
Кормить грудничка по требованию или по режиму? Какой способ кормления грудью выбрать — по режиму (часам) или по первому требованию? Практически каждая...
14 04 2024 0:30:55
Способы лечения кисты яичка у мужчин Киста яичка у мужчин Кисты яичка у мужчин относятся к доброкачественным новообразованиям половых органов и редко...
13 04 2024 17:36:29
Идеи для подарка подруге в 12 лет на день рождения. +Фото Подарок подруге на 12 лет: основные идеи Выбор приятного подарка подруге, которой исполняется 12...
12 04 2024 0:57:40
Обзор эффективных и недорогих витаминов для похудения — какие пить при диете Эффективные и недорогие витамины для ускорения обмена веществ, похудения....
11 04 2024 2:53:49
Что такое липома и чем она опасна? Липома: что это такое и как лечить, фото Проблеме, связанной с появлением жировиков, редко уделяется должное внимание....
10 04 2024 11:44:52
8 методов как избавиться от вшей и гнид навсегда за 1 день в домашних условиях (фото,видео) Если важен результат — как избавиться от вшей и гнид навсегда...
09 04 2024 21:29:26
Наталья Водянова: секреты стройности и красоты Селедка под шубой, блины и зелень на завтрак: что входит в рацион Натальи Водяновой Woman.ru регулярно...
08 04 2024 5:55:26
Через сколько выветривается алкоголь. Через сколько выветривается алкоголь (пиво, водка, вино)? Разберем различные организмы по таблицам Скоро праздники,...
07 04 2024 4:17:46
Конструкции в травматологии Современные методы лечения в травматологии Основными принципами лечения являются: 1) сохранение жизни пострадавшего; 2)...
06 04 2024 3:49:16
Какие тренажеры лучше использовать при сколиозе Нужны ли тренажеры для лечения сколиоза Лечебная физкультура считается необходимым способом лечения...
05 04 2024 9:39:10
Как подготовиться к пункции фолликулов — 10 рекомендаций для женщин Как делают пункцию фолликулов: подготовка, суть процедуры, ощущения Пункция фолликулов...
04 04 2024 11:29:25
Болезнь Шегрена Болезнь Шегрена Болезнь Шегрена – аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, характеризующееся экзокринными железистыми и...
03 04 2024 15:25:29
Как лечить нарушение мозгового кровообращения Лечение нарушения мозгового кровообращения Состояние, называемое нарушением мозгового кровообращения в...
02 04 2024 6:28:17
Как выглядит на фото и как лечится болезнь пузырчатка? Как выглядит болезнь пузырчатка фото – 49 шт. Как выглядит. При такой болезни как пузырчатка -...
01 04 2024 20:25:22
Олестезин Олестезин: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Olestesin Действующее вещество: облепиховое масло + этазол-натрий + анестезин...
31 03 2024 22:57:26
Чечевица — химический состав, пищевая ценность Чечевица: калорийность, состав, польза и вред Энергетическая и пищевая ценность чечевицы Сухая, г/100...
30 03 2024 12:11:46
Чем мазать лишай у кота Мазь от лишая для кошек Лишай – достаточно распространенное дерматологическое заболевание у кошек, особенно, у тех, кто часто...
29 03 2024 13:56:17
Признаки и 10 причин гипотонуса у грудничка: приговор или … Признаки гипотонуса мышц у грудничка и способы лечения: массаж, гимнастика и ЛФК с ребенком Не...
28 03 2024 21:27:32
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::