Конструкции в травматологии
Конструкции в травматологии
Современные методы лечения в травматологии
Основными принципами лечения являются:
1) сохранение жизни пострадавшего;
2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности органов (череп, грудная клетка, таз, позвоночник) ;
3) восстановление функции поврежденного сегмента тела.
Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.
Консервативные методы.К консервативным методам относятся наложение гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.
Гипсовые повязки. Среди отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая, которая равномерно и плотно
прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности.
Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные — глухие и рассеченные (рис. 2), а также мостовидные, фигурные, окон-чатые.
При наложении гипсовой повязки необходимо соблюдать следующие правила:
1) для обеспечения неподвижности и покоя поврежденной конечности необходимо фиксировать ее с захватом двух или трех суставов;
2) придать конечности функционально выгодное положение (для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе до 150°, сгибание пальцев в положении удержания чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°) ;
Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки:
а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б —
тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержа-
телем; е—з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну
3) при гипсовании удерживать конечность неподвижно;
4) для контроля за состоянием поврежденной конечности концевые фаланги оставлять открытыми;
5) до полного высыхания гипсовой повязки обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.
Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24 —48 ч после наложения, так как возможно развитие отека, вызывающего сдавление конечности, что может привести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены конечности.
Вытяжение. С помощью постоянной тяги, действующей дози-рованно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации, а также дает возможность удержать отломки в необходимом положении.
В настоящее время наиболее распространенными видами вытяжения являются клеевое и скелетное.
Клеевое вытяжение применяется при определенных показаниях; оно распространено меньше, чем скелетное. При этом вытяжении вес груза (даже на бедре) не должен превышать 2 — 5 кг.
Для повязки применяют полосы лейкопластыря, клей различного состава (клеол и цинк-желатиновая паста), матерчатые бинты различной ширины. Возможны раздражения кожи. Клеевое вытяжение применяют при лечении переломов бедра у детей моложе 3 лет.
Скелетное вытяжение чаще используется при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава, пяточной кости. Скелетное вытяжение можно осуществлять практически в любом возрасте (у детей после 5 лет) ; оно имеет мало противопоказаний.
В настоящее время наиболее рас
пространено вытяжение с помощью
спицы Киршнера, растягиваемой в
специальной скобе (рис. 3). Конеч
ность укладывают на функциональ
ную шину, суставам придают сред
нее физиологическое положение.
Под местной анестезией спицу
Киршнера проводят через кость
специальной ручной или электри
ческой дрелью: при переломе бед-
^^^^^ ренной кости — через дистальный
Рис. 3. Скоба ЦИТО со спицей ее метафиз или проксимальный
Киршнера для наложения ске- метафиз болынеберцовой кости;
летного вытяжения при переломе костей голени —
Рис. 4. Лечение перелома диафиза бедра скелетным вытяжением с помощью скобы ЦИТО
через пяточную кость; при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
После введения спицы больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом и к системе вытяжения подвешивают груз. Ножной конец кровати приподнимают на 40— 50 см от пола для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика (рис. 4). На 3 —4-е сутки с момента наложения вытяжения в палате, на постели больного, производят контрольную рентгенографию. В зависимости от состояния отломков увеличивают или уменьшают вес груза.
Редрессация. Редрессацией называется насильственное устранение деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи специальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.
Оперативные методы.В последнее время для исправления деформаций опорно-двигательного аппарата используют оперативные методы.
Операции на костях. Возможны следующие виды хирургического вмешательства.
Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которого на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировы-
вают канал и плотно вводят стержень. Любой метод остеосинтеза (кроме стабильного) не исключает внешней фиксации гипсовой
Введение в практику Г.А.Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в область перелома (рис. 5).
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 и более колец и 2 — 3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки. Кольцевые опоры фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся
Рис. 5. Компрессионно-дистракционные аппараты:
а — Илизарова; б — Гулушаури; в — Демьянова; г — Калиберза; д — Ткаченко;
е — шарнирно-дистракционный аппарат Волкова —Оганесяна
спиц, проведенных через кости поперечно. Стержни, соединяющие кольца, устанавливают параллельно друг другу. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. Контроль за положением отломков осуществляют рентгенографически. Чрескостные компрессионные аппараты называются также дистракционными, так как кроме компрессии (сжатия) ими можно производить растяжение (дистракцию), что дает возможность удлинять конечность на 10— 15 см.
Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного.
Операции на суставах. Применяют следующие виды операций. Резекция сустава — иссечение суставных концов костей, пораженных патологическим процессом.
Артропластика — восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности сустава) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом формируют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей).
Артродез — искусственное создание неподвижности сустава. Эндопротезирование — частичное или тотальное замещение суставов различными биологически индифферентными материалами. В последние годы широкое распространение получил металлический эндопротез. Полное эндопротезирование применяют в основном для тазобедренных суставов, значительно реже — для коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Эндопротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости в случаях неудачного консервативного лечения. Конструкции эн-допротезов представлены на рис. 6. Операции на мягких тканях. При травмах мягких тканей наиболее распространены следующие виды хирургического вмешательства.
1. Кожная пластика — пересадка кожи разными способами, при-
меняемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах. При этом используют кожные покровы вблизи ран (сближение краев ран после послабляющих разрезов кожи), кожу с подкожной клетчаткой, взятой в отдаленном от раны месте.
2. Пластика сухожилий.
3. Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных Рубцовых сращений.
4. Миотомия, тенотомия и фасциотомия — рассечение мышц, сухожилий и фасций при контрактурах.
5. Удлинение или укорочение мышц и сухожилий.
Комбинированные методы.Комбинированные методы лечения — это одновременное или последовательное применение консервативного и оперативного методов.
Контрольные вопросы и задания
1. Перечислите виды травматизма.
2. Дайте определения травмы и ее видов (острая, хроническая, изолированная, множественная, сочетанная и комбинированная).
3. Что такое травматическая болезнь? Назовите местные и общие ее проявления.
4. Что вы знаете о травматическом шоке и его фазах?
5. Охарактеризуйте четыре степени торпидной фазы травматического
6. Дайте определение раны и расскажите о классификации ран.
7. Расскажите о закрытых повреждениях мягких тканей и о мерах первой медицинской помощи.
8. Перечислите виды переломов костей и их основные признаки?
9. Назовите консервативные методы лечения, применяемые в травматологии, и дайте их характеристику.
10. Расскажите об оперативных методах лечения травм.
93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Металлоконструкция для остеосинтеза костей, например спица
Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано в травматологии и ортопедии для остеосинтеза костных фрагментов. Технический результат изобретения заключается в снижении числа воспалительных осложнений более чем в два раза, экономии средств и времени медперсонала при лечении больных с повреждениями и заболеваниями костей. Металлоконструкция для остеосинтеза: штифты, пластины, винты, стержни, спицы — выполнена со стабильным приповерхностным слоем с плотностью дефектов кристаллического строения не более 2 10 9 см -2 путем воздействия на металлоконструкцию электролитом. Например, для изготовления спицы со стабильным приповерхностным слоем 2 10 9 см -2 , стандартную спицу из нержавеющей хромоникелевой стали диаметром 1,8 мм в течение 20 мин при напряжении 30 B подвергают воздействию электролита.
Читать еще: Стоп Артрит (Супер, Форте, Нормал)Металлоконструкция для остеосинтеза костей, например, спица. Изобретение относится к медицинской технике и применяется в травматологии и ортопедии для остеосинтеза костных фрагментов. Известны стандартные металлоконструкции: штифты, пластины, винты, стержни спицы, применяемые при остеосинтезе. Их применение часто осложняется воспалительными явлениями в мягких тканях, иногда эти воспаления приводят к развитию остеомиелита, вынуждают проводить дополнительные операции, изменять тактику лечения, увеличивают его сроки. Одной из причин этого является плохое качество поверхности применяемых металлоконструкций, в частности спиц (П.Я. Фищенко, Н.П.Полипенко, 1982). Частота осложнений при использовании спиц по данным разных авторов достигает 40% (Г.А.Илизаров в соавторами, 1979). Известны металлоконструкции, например спицы с покрытием их слоем серебра (Л.В.Полуэктов с соавторами, 1978) или пластины (Г.А.Илизаров с соавторами, 1979), либо имеющие напыленные покрытия из керамики (В.И.Глазков, 1984; А.В.Карлов с соавторами, 1993) или из нитрида титана (А.А.Сафронов с соавторами, 1991), которые инертны по отношению к тканям человека.
Однако использование металлоконструкций с покрытием из драгоценных металлов повышает стоимость самих конструкций, а следовательно, и стоимость лечения. Керамическое покрытие спиц и покрытие нитридом титана требует специального оборудования для газопламенного и ионоплазменного напыления или микроплазменного осаждения (В. И. Глазков, 1984; Л.В.Карлов с соавторами, 1993), что так же увеличивает стоимость металлоконструкции почти в 8-10 раз.
Кроме того, металлоконструкции при их наложении или введении в кость часто подвергаются деформации и изгибу, что приводит к нарушению сплошности нанесенного покрытия и в этом месте возникает активный коррозионный очаг.
Наиболее близким техническим решением к предлагаемому является металлоконструкция, в частности спица для компрессионно дистракционного остеосинтеза, (ТУ 129651-39.011-92, Спица для дистракционного остеосинтеза, Казань, 1992), изготовленная из хромоникелевых сталей. Однако дефекты поверхности металлоконструкции (обусловленные как шероховатостью, так и кристаллическим строением приповерхностного слоя) инициируют процессы диффузионного переноса атомов металла в биологически активной среде и способствуют повышению концентрации атомов легирующих компонентов металлов в организме человека, что приводит к возникновению воспаления в тканях вокруг металлоконструкции.
Основная задача, решается предлагаемым изобретением — профилактика воспалительных процессов в тканях вокруг металлоконструкций при остеосинтезе костей за счет изменения свойств приповерхностного слоя конструкции.
Для решения поставленной задачи металлоконструкция для чрескостного остеосинтеза, например спица, содержащая собственно металлическую спицу, согласно изобретению имеет стабильный приповерхностный слой с плотностью дефектов кристаллического строения не более 210 9 см -2 , полученный путем воздействия электролита на спицу.
Стабильная поверхность металлоконструкции является биоинертной, что обеспечивает торможение диффузионного переноса атомов металла в биологически активной среде и способствует снижению воспалительных осложнений при остеосинтезе. Плотность дефектов кристаллического строения не более 210 9 см -2 , согласно исследованиям авторов является достаточной для того, чтобы считать приповерхностный слой металлоконструкции стабильным. Для получения стабильного слоя, инертного к внешним воздействия биосреды, поверхность металлоконструкции подвергают воздействию электролита. Одновременно снижается как уровень шероховатости (например, уровень чистоты поверхности R спицы повышается до 025-030 с 032-040), так и значительно уменьшаются энергетические напряжения на ее поверхности, что доказано авторами экспериментально. Стабильность приповерхностного слоя металлоконструкции сохраняется при их изгибе и деформации.
Металлоконструкция для чрескостного остеосинтеза, например спица, содержит собственно металлическую конструкцию из нержавеющих хромоникелевых сталей, выполненную со стабильным приповерхностным слоем с плотностью дефектов кристаллического строения не более 210 9 см -2 , полученного воздействием электролита.
Металлоконструкции изготавливают следующим образом.
Стандартные металлоконструкции для остеосинтеза, штифты, пластины, винты, стержни, спицы помещают в раствор электролита и в течение 10 — 30 мин при напряжении U=30 в осуществляют полировку, при которой получают стабильный поверхностный слой с плотностью дефектов кристаллического строения не более 210 9 см -2 . Температура электролита — 20 o . Материал катода — нержавеющая хромоникелевая сталь. Состав электролита — фосфорная, щавелевая кислоты и желатин. Количественный состав электролита различен для каждого вида металлоконструкции. Например, для изготовления спицы со стабильным приповерхностным слоем брали стандартную спицу для скелетного вытяжения из нержавеющей хромоникелевой стали диаметром 1,8 мм и подвергали воздействию электролита следующего состава: Фосфорная кислота — 1000 мл Щавелевая кислота — 30-50 г/л Желатин — 10-15 г/л Процесс проводили в течение 20 мин при напряжении U=30 В. При этом удалялись приповерхностные дефекты, обусловленные как шероховатостью поверхности, так и дефектами кристаллического строения, которые возникают в спицах в процессах их механического изготовления. По результатам анализа с помощью профилографических исследований уровень чистоты поверхности спицы повысился до R=025-030, в то время как на исходном образце он составлял R= 032-040. Поверхность спицы после обработки (полировки) становится стабильной с плотностью дефектов кристаллического строения не более 210 9 см -2 . Спицу используют обычным образом. Заточенной частью проходят через мягкие ткани, сверлят кость, проводят через мягкие ткани с противоположной стороны и закрепляют в соответствующей конструкции (скоба для вытяжения, аппараты внешней фиксации). Качественно новый приповерхностный слой спицы (стабильный к внешним воздействиям и гладкий) значительно снижает площадь контакта металла с тканями больного тормозит диффузию ионов металлов, входящих в состав материалов спицы, что способствует уменьшению числа воспалительных осложнений и металлозов в мягких тканях.
В Уральском НИИ травматологии и ортопедии проведены клинические испытания двух групп больных с последствиями тяжелой травмы (ложные суставы, костные дефекты, неправильно сросшиеся переломы костей), которых лечили с использованием аппарата Илизарова. Все спицы (диаметр 1,8 мм) были из одной серии. В первой группе (24 больных) использовали стандартные спицы, а во второй группе (24 больных) спицы новой конструкции со стабильным приповерхностным слоем. Испытано в первой группе 380 спиц, во второй — 384. Продолжительность фиксации конечности аппаратом составила в среднем 6,3 месяцев у больных первой (контрольной) группы и 5,9 месяцев во второй (опытной) группе больных. Число нагноений составило в контрольной группе — 10, а в опытной — 5. Кроме того, у больных с хроническим остеомиелитом в контрольной группе были отмечены нагноения у 6 человек, в то время как в опытной группе нагноений у таких больных не было.
Таким образом, использование спиц со стабильным приповерхностным слоем, в два раза (41,6% в контрольной группе и 20% в опытной) снижает число инфекционных осложнений, а также значительно экономит средства и время медперсонала при лечении больных с повреждениями и заболеваниями костей.
Источники информации Фищенко П. Я. , Пилипенко Н.П. Удлинение нижних конечностей у детей // Пленум научного совета по травм. и ортопедии АМН СССР, Тез. докладов, М. — 1982 — Пермь, с. 58-60.
Илизаров Г.Я. С соавт., Изучение влияния покрытия спиц Киршнера различными металлами на развитие воспаления тканей спицевого канала/ в кн.: Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза; Курган, 1979, с. 252-256.
Полуэктов Л.В., Говоров Н.Н., Иванова С.Ф. О профилактике воспаления осложнений в области спиц при компрессионно-дистракционном остеосинтезе / Ортопедия, травматология и протезирование, 1978, N 2, с. 67-68.
Глазков В.И. Спица для остеосинтеза, Авт.св. N 1102584, Бюл. N 26, 1984 г.
Карлов А. В., Клименов В.А., Каялова О.С. Технологические и клинические основы диэлектрического остеосинтеза при применении титановых спиц с керамическим покрытием в аппаратах внешней фиксации /В кн.: Метод Илизарова — достижения и перспективы. Тезисы конф. посвященной памяти акад. Г.А.Илизарова, 15-16 июля, г. Курган, 1993, с. 409-411.
Сафронов А. А. , Никитенко И.К., Никитенко В.И., Ильичев Л.Л. Металлоконструкция для остеосинтеза, Авт.св. N 1637769 Бюл. N12, 1991 г.
Металлоконструкция для остеосинтеза костей, например спица, содержащая собственно металлическую конструкцию, отличающаяся тем, что, с целью профилактики воспалительных осложнений, ее поверхность подвергнута воздействию электролита до получения стабильного приповерхностного слоя с плотностью дефектов кристаллического строения не более 210 9 см -2 .
Современные методы лечения в травматологии
Основными принципами лечения являются:
1) сохранение жизни пострадавшего;
2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности органов (череп, грудная клетка, таз, позвоночник) ;
3) восстановление функции поврежденного сегмента тела.
Для лечения заболеваний и повреждений опорно‑двигательного аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.
Консервативные методы. К консервативным методам относятся наложение гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.
Гипсовые повязки. Среди отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая, которая равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности.
Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные – глухие и рассеченные (рис. 2), а также мостовидные, фигурные, окончатые.
При наложении гипсовой повязки необходимо соблюдать следующие правила:
Читать еще: Синдром запястного канала (туннельный синдром): лечение, симптомы, причины, профилактика1) для обеспечения неподвижности и покоя поврежденной конечности необходимо фиксировать ее с захватом двух или трех суставов;
2) придать конечности функционально выгодное положение (для верхней конечности – отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе до 150°, сгибание пальцев в положении удержания чайного стакана; для нижней конечности – отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°) ;
Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки: а – большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б – тазобедренная; в – торакобрахиальная; г – корсет; д – корсет с головодержателем; е–з – лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну
3) при гипсовании удерживать конечность неподвижно;
4) для контроля за состоянием поврежденной конечности концевые фаланги оставлять открытыми;
5) до полного высыхания гипсовой повязки обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.
Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24–48 ч после наложения, так как возможно развитие отека, вызывающего сдавление конечности, что может привести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены конечности.
Вытяжение. С помощью постоянной тяги, действующей дози‑рованно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации, а также дает возможность удержать отломки в необходимом положении.
В настоящее время наиболее распространенными видами вытяжения являются клеевое и скелетное.
Клеевое вытяжение применяется при определенных показаниях; оно распространено меньше, чем скелетное. При этом вытяжении вес груза (даже на бедре) не должен превышать 2–5 кг.
Для повязки применяют полосы лейкопластыря, клей различного состава (клеол и цинк‑желатиновая паста), матерчатые бинты различной ширины. Возможны раздражения кожи. Клеевое вытяжение применяют при лечении переломов бедра у детей моложе 3 лет.
Скелетное вытяжение чаще используется при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава, пяточной кости. Скелетное вытяжение можно осуществлять практически в любом возрасте (у детей после 5 лет) ; оно имеет мало противопоказаний.
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе (рис. 3). Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью: при переломе бедренной кости – через дистальный метафиз болыне берцовой кости;
Киршнера для наложения скелетного вытяжения при переломе костей голени –
Рис. 4. Лечение перелома диафиза бедра скелетным вытяжением с помощью скобы ЦИТО через пяточную кость; при переломе плечевой кости – через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
После введения спицы больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом и к системе вытяжения подвешивают груз. Ножной конец кровати приподнимают на 40–50 см от пола для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика (рис. 4). На 3–4‑е сутки с момента наложения вытяжения в палате, на постели больного, производят контрольную рентгенографию. В зависимости от состояния отломков увеличивают или уменьшают вес груза.
Редрессация. Редрессацией называется насильственное устранение деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи специальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.
Оперативные методы. В последнее время для исправления деформаций опорно‑двигательного аппарата используют оперативные методы.
Операции на костях. Возможны следующие виды хирургического вмешательства.
Остеосинтез – хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которого на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировывают канал и плотно вводят стержень. Любой метод остеосинтеза (кроме стабильного) не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.
Введение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно‑дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в область перелома (рис. 5).
Рис. 5. Компрессионно‑дистракционные аппараты: а – Илизарова; б – Гулушаури; в – Демьянова; г – Калиберза; д – Ткаченко; е – шарнирно‑дистракционный аппарат Волкова –Оганесяна
Компрессионно‑дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 и более колец и 2–3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки. Кольцевые опоры фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Стержни, соединяющие кольца, устанавливают параллельно друг другу. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. Контроль за положением отломков осуществляют рентгенографически. Чрескостные компрессионные аппараты называются также дистракционными, так как кроме компрессии (сжатия) ими можно производить растяжение (дистракцию), что дает возможность удлинять конечность на 10–15 см.
Трансплантация кости – пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного.
Операции на суставах. Применяют следующие виды операций. Резекция сустава – иссечение суставных концов костей, пораженных патологическим процессом.
Артропластика – восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности сустава) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом формируют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей).
Конструкции в травматологии
«Я люблю то, что я делаю, а делаю я то, что умею!»(с)
Ну что, спортик, как потренировался? Не плохо? Рад слышать! Пока есть время на восстановление, я расскажу об одной теме, которую затронули мои читатели в своих сообщениях — речь о конструкциях, применяемых в травматологии и ортопедии. Поясню: где какие применяются, нужно ли их удалять и когда лучше оставить на месте. Итак, поехали.
Наружный остеосинтез
Сегодня о конструкциях, применяемых для остеосинтеза; так называют операции, цель которых сращивание сломанной кости. Остеосинтез бывает наружный и погружной. Наружный — внеочаговая фиксация, применяемая в основном при лечении открытых переломов, когда есть риск нагноения раны, в случае установки туда металла, например: аппарат Илизарова, о котором слышала даже та бабка у подъезда.
Погружной остеосинтез
Нас больше интересует погружной: накостный, внутрикостный. Накостный остеосинтез — это пластины, которые кладут на место перелома и фиксируют отломки между собой с помощью винтов.
Внутрикостный остеосинтез предполагает введение в костно-мозговой канал стержней, фиксирующих отломки относительно друг друга и позволяющие их срастить.
Материалы фиксаторов
Теперь расскажу о материалах, из которых изготовлены фиксаторы. Как правило, это медицинский сплав: кобальт-хром-молибден или сплавы титана, например, BT-6. Это достаточно прочный упругий сплав, обладающий всеми необходимыми характеристиками. Но в наше время гениальнейших оптимизаций и импортозамещения появляется большое число компаний, предлагающих более дешёвые металлоконструкции, при изготовлении которых использованы другие сплавы титана, когда из них только проволоку и можно изготавливать. Порой такую пластину можно согнуть руками или даже сломать. К сожалению, мы не можем проверять каждую партию, поэтому как вы предпочитаете играть в регби в бутсах Nike или Canterbury, бороться в ги Shoyoroll, так и мы отдаем предпочтение в работе фиксаторам определённых брендов. (Пока не платят мне за рекламу, не буду их называть).
Конструкции у данных фирм стоят несколько дороже, но зато мы уверены, что они выполнят свою задачу. Ещё замечу, что современные фиксаторы позволяют выполнять мрт (магнитно-резонансную томографию) без риска для здоровья пациента. Единственное, при выполнении исследования в области установки фиксатора результат будет не информативным ввиду искажения картинки вокруг металла.
Не уснул? Начинается самое интересное.
Сращивание кости
Перелом срастается от 6 недель до 3 месяцев (а некоторые кости до 5 месяцев), пока идёт сращение, фиксатор должен выполнять свою функцию — хочу сразу оговорится пластина или штифт не сращивают, не ускоряют заживление перелома, а лишь обезвоживают отломки, что и позволяет кости срастись. Удалять металл принято не раньше, чем через год.
Считается, что именно за это время происходит перестройка кости, и она приобретает свою максимальную прочность. Но вот что я скажу: порой удалить фиксатор сложнее, чем его туда поставить. Поэтому на данный момент составлены показания к плановому удалению фиксаторов:
- болевые ощущения и чувство дискомфорта, вызываемые фиксатором;
- эстетический компонент (иногда фиксатор видно под кожей, например, на ключице) ;
- настоятельное требование пациента;
- требование работодателя (есть структуры, в которых человека с конструкцией в организме могут комиссовать).
- наличие инфекции в данной области;
- необходимость установки другого фиксатора или другой системы в данную область;
- миграция и поломка конструкции.
В целом металлофиксатор, выполнивший свою функцию, может быть удалён. Но иногда врач понимает, что удаление фиксатора приведёт к серьёзной травме окружающих тканей и костных структур и рекомендует фиксатор оставить.
Поэтому, железный дровосек, прежде чем удалить из себя что-то, спроси себя — мешает ли тебе это или нет. А потом проконсультируйся со специалистом. И помни: чем дольше ты носишь металл, тем сложнее его удалить.
Кому я все это говорю? Он уже банки качать ушёл…
Современные методы лечения в травматологии;
Основными принципами лечения являются:
1) сохранение жизни пострадавшего;
2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности органов (череп, грудная клетка, таз, позвоночник) ;
3) восстановление функции поврежденного сегмента тела.
Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.
Консервативные методы.К консервативным методам относятся наложение гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.
Гипсовые повязки. Среди отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая, которая равномерно и плотно
прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности.
Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные — глухие и рассеченные (рис. 2), а также мостовидные, фигурные, окон-чатые.
При наложении гипсовой повязки необходимо соблюдать следующие правила:
1) для обеспечения неподвижности и покоя поврежденной конечности необходимо фиксировать ее с захватом двух или трех суставов;
2) придать конечности функционально выгодное положение (для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе до 150°, сгибание пальцев в положении удержания чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°) ;
Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки:
а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б —
тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержа-
телем; е—з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну
3) при гипсовании удерживать конечность неподвижно;
4) для контроля за состоянием поврежденной конечности концевые фаланги оставлять открытыми;
5) до полного высыхания гипсовой повязки обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.
Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24 —48 ч после наложения, так как возможно развитие отека, вызывающего сдавление конечности, что может привести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены конечности.
Вытяжение. С помощью постоянной тяги, действующей дози-рованно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации, а также дает возможность удержать отломки в необходимом положении.
В настоящее время наиболее распространенными видами вытяжения являются клеевое и скелетное.
Клеевое вытяжение применяется при определенных показаниях; оно распространено меньше, чем скелетное. При этом вытяжении вес груза (даже на бедре) не должен превышать 2 — 5 кг.
Для повязки применяют полосы лейкопластыря, клей различного состава (клеол и цинк-желатиновая паста), матерчатые бинты различной ширины. Возможны раздражения кожи. Клеевое вытяжение применяют при лечении переломов бедра у детей моложе 3 лет.
Скелетное вытяжение чаще используется при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава, пяточной кости. Скелетное вытяжение можно осуществлять практически в любом возрасте (у детей после 5 лет) ; оно имеет мало противопоказаний.
В настоящее время наиболее рас
пространено вытяжение с помощью
спицы Киршнера, растягиваемой в
специальной скобе (рис. 3). Конеч
ность укладывают на функциональ
ную шину, суставам придают сред
нее физиологическое положение.
Под местной анестезией спицу
Киршнера проводят через кость
специальной ручной или электри
ческой дрелью: при переломе бед-
^^^^^ ренной кости — через дистальный
Рис. 3. Скоба ЦИТО со спицей ее метафиз или проксимальный
Киршнера для наложения ске- метафиз болынеберцовой кости;
летного вытяжения при переломе костей голени —
Рис. 4. Лечение перелома диафиза бедра скелетным вытяжением с помощью скобы ЦИТО
через пяточную кость; при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
После введения спицы больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом и к системе вытяжения подвешивают груз. Ножной конец кровати приподнимают на 40— 50 см от пола для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика (рис. 4). На 3 —4-е сутки с момента наложения вытяжения в палате, на постели больного, производят контрольную рентгенографию. В зависимости от состояния отломков увеличивают или уменьшают вес груза.
Редрессация. Редрессацией называется насильственное устранение деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи специальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.
Оперативные методы.В последнее время для исправления деформаций опорно-двигательного аппарата используют оперативные методы.
Операции на костях. Возможны следующие виды хирургического вмешательства.
Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которого на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировы-
вают канал и плотно вводят стержень. Любой метод остеосинтеза (кроме стабильного) не исключает внешней фиксации гипсовой
Введение в практику Г.А.Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в область перелома (рис. 5).
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 и более колец и 2 — 3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки. Кольцевые опоры фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся
Рис. 5. Компрессионно-дистракционные аппараты:
а — Илизарова; б — Гулушаури; в — Демьянова; г — Калиберза; д — Ткаченко;
е — шарнирно-дистракционный аппарат Волкова —Оганесяна
спиц, проведенных через кости поперечно. Стержни, соединяющие кольца, устанавливают параллельно друг другу. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. Контроль за положением отломков осуществляют рентгенографически. Чрескостные компрессионные аппараты называются также дистракционными, так как кроме компрессии (сжатия) ими можно производить растяжение (дистракцию), что дает возможность удлинять конечность на 10— 15 см.
Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного.
Операции на суставах. Применяют следующие виды операций. Резекция сустава — иссечение суставных концов костей, пораженных патологическим процессом.
Артропластика — восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности сустава) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом формируют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей).
Артродез — искусственное создание неподвижности сустава. Эндопротезирование — частичное или тотальное замещение суставов различными биологически индифферентными материалами. В последние годы широкое распространение получил металлический эндопротез. Полное эндопротезирование применяют в основном для тазобедренных суставов, значительно реже — для коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Эндопротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости в случаях неудачного консервативного лечения. Конструкции эн-допротезов представлены на рис. 6. Операции на мягких тканях. При травмах мягких тканей наиболее распространены следующие виды хирургического вмешательства.
1. Кожная пластика — пересадка кожи разными способами, при-
меняемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах. При этом используют кожные покровы вблизи ран (сближение краев ран после послабляющих разрезов кожи), кожу с подкожной клетчаткой, взятой в отдаленном от раны месте.
2. Пластика сухожилий.
3. Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных Рубцовых сращений.
4. Миотомия, тенотомия и фасциотомия — рассечение мышц, сухожилий и фасций при контрактурах.
5. Удлинение или укорочение мышц и сухожилий.
Комбинированные методы.Комбинированные методы лечения — это одновременное или последовательное применение консервативного и оперативного методов.
Контрольные вопросы и задания
1. Перечислите виды травматизма.
2. Дайте определения травмы и ее видов (острая, хроническая, изолированная, множественная, сочетанная и комбинированная).
3. Что такое травматическая болезнь? Назовите местные и общие ее проявления.
4. Что вы знаете о травматическом шоке и его фазах?
5. Охарактеризуйте четыре степени торпидной фазы травматического
6. Дайте определение раны и расскажите о классификации ран.
7. Расскажите о закрытых повреждениях мягких тканей и о мерах первой медицинской помощи.
8. Перечислите виды переломов костей и их основные признаки?
9. Назовите консервативные методы лечения, применяемые в травматологии, и дайте их характеристику.
10. Расскажите об оперативных методах лечения травм.
Глава 2 ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Почему веганы не едят мед Почему веганы не едят мед ВЕГЕТАРИАНСТВО История Этика Веганство Здоровье Экология Еда - этичная пища Потребление мяса и голод в...
20 05 2024 22:44:53
Что такое цервикальный канал и каковы его функции в организме женщины Узкий цервикальный канал причина бесплодия, причины развития цервикального бесплодия...
19 05 2024 14:51:23
Что делать, если обжог язык: несколько дельных советов Что делать при ожоге языка — как лечить и снять боль Обжечься горячим чаем или иным напитком может...
18 05 2024 5:17:44
Значение имени Аврора, происхождение, характер и судьба имени Аврора Происхождение, характеристика и значение имени Аврора Происхождение и значение...
17 05 2024 17:24:37
Причины развития фиброза почек и возможности его лечения Фиброз почки: что это такое, почему возникает, как проявляется и лечится Воспалительные процессы...
16 05 2024 21:16:14
Как купать новорожденного и малыша до года Купание грудничка: как часто и как правильно купать ребенка до года У родителей всегда есть вопросы, когда дело...
15 05 2024 0:45:37
Лактофильтрум при беременности — инструкция по применению Лактофильтрум - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки)...
14 05 2024 4:56:47
ПМС: симптомы предменструального синдрома у женщин ПМС: симптомы, лечение, причины, отличие от беременности Медики издавна ломали головы над причинами...
13 05 2024 5:42:23
Лечение лямблиоза у взрослых народными средствами Народные средства от лямблий Заболевание, которое провоцируют одноклеточные микроорганизмы лямблии,...
12 05 2024 14:51:33
Свечи с папаверином для устранения гипертонуса матки во время беременности Лечение папаверином гипертонуса матки во время беременности Довольно часто в...
11 05 2024 4:21:18
Семечки подсолнуха при панкреатите Семечки подсолнуха при панкреатите Семечки подсолнуха весьма любимы в народе – в качестве своеобразного лакомства в...
10 05 2024 12:23:34
Кожные заболевания на руках – основные виды и способы лечения Заболевания кожи рук — виды и лечение Кожные заболевания одно из самых распространённых и...
09 05 2024 5:20:38
Как научиться целоваться без партнера в первый раз — эффективные способы Учимся целоваться без партнера 02.03.2015 Интимная жизнь Сейчас очень часто можно...
08 05 2024 4:45:42
Как назначают группу инвалидности при коксартрозе, куда обращаться и каковы критерии для постановки на учет Как назначают группу инвалидности при...
07 05 2024 4:25:33
Что показывают печеночные пробы в биохимическом анализе О чем говорит анализ на печеночные пробы Печень играет важную роль в организме человека, принимает...
06 05 2024 12:48:28
Опасность укусов мышей и что делать если это произошло Опасность укусов мышей и что делать если это произошло Милые и безобидные на первый взгляд мышки...
05 05 2024 3:47:32
Как остановить кровь из носа — пошаговая инструкция Как остановить кровь из носа у ребенка, взрослого. Первая помощь при кровотечении в домашних условиях...
04 05 2024 2:46:51
Можно ли употреблять аскорбиновую кислоту при ГВ? Показания для применения и причины для отказа, советы для мам Витамин С при грудном вскармливании —...
03 05 2024 4:22:25
Как повысить иммунитет в домашних условиях? Как быстро повысить иммунитет. 25 лучших рецептов Здравствуйте, друзья! Сегодня узнаем: Как быстро повысить...
02 05 2024 2:54:11
Витамины в таблетках текст Текст песни Hima - Витамины в таблетках Витамины в таблетках.И мечты обрывками тлел камин,Копила на билет к любви.Тёплое лето...
01 05 2024 17:46:49
Что делать, если болит ухо Что делать, если болит ухо? Согласитесь, что, когда у вас болит ухо, вы уже не можете ни о чем думать, кроме как об этой боли....
30 04 2024 10:24:21
Гомеопатические средства при головной боли Головная боль Sanguinaria canadensis. Мигрень начинается утром с затылка, перемещается к правому глазу и...
29 04 2024 14:46:32
Лечение аритмии сердца по Неумывакину Лечение аритмии сердца по Неумывакину Расстройства сердечно-сосудистых функций являются наиболее распространенными...
28 04 2024 7:12:34
Лечение Хеликобактер пилори — симптомы, схема лечения и препараты Хеликобактер пилори. Симптомы, как передается, схема лечения, лекарства, народные...
27 04 2024 13:55:48
Как убрать жир со спины у женщины 7 советов как убрать жир со спины для девушек и женщин не выходя из дома С жировыми прослойками на спине можно...
26 04 2024 16:28:19
Комплексное лечение гайморита антибиотиками Комплекс препаратов для лечения гайморита Современные препараты от гайморита позволяют быстро облегчить...
25 04 2024 8:51:55
Сироп от кашля с подорожником Сироп подорожника от кашля детям и взрослым Лечение кашля должен назначать врач после качественной диагностики и опроса...
24 04 2024 11:51:17
Реактивный панкреатит Реактивный панкреатит Реактивный панкреатит – одно из наиболее часто встречающихся расстройств, выражающееся в воспалении...
23 04 2024 11:25:35
Корвалол — информация о лекарстве Международное название: Corvalol Действующее вещество: Мяты перечной листьев масло, Фенобарбитал, Этилбромизовалерианат...
22 04 2024 18:24:12
Обзор эффективных кремов для восстановления кожи после ожога Восстановление кожи после ожога 2, 3 степени Медицинский эксперт статьи Интенсивность, с...
21 04 2024 8:32:39
Киста Бейкера коленного сустава у ребенка: как лечить и методы профилактики Киста Бейкера у детей – доброкачественное образование коленного сустава Киста...
20 04 2024 16:43:12
Головокружение у женщин в возрасте 30–35 лет Головокружение у женщин в возрасте 30–35 лет Женщины в 30 лет еще довольно молоды, полны сил и здоровья. Но в...
19 04 2024 19:46:32
Мыло, соль и сода – отличные средства от перхоти! Избавляемся с помощью соды от перхоти: эффективные рецепты Пищевая сода (NaHCO3, гидрокарбонат натрия,...
18 04 2024 5:15:19
Бананы при диарее: как и когда можно есть взрослым и детям Можно ли бананы при поносе и диарее Дорогие читатели, сегодня мы поговорим о том, кому можно...
17 04 2024 8:38:21
Как избавиться от неврологического кашля у ребенка и взрослого: советы врача Как избавиться от неврологического кашля у ребенка и взрослого: советы врача...
16 04 2024 17:33:27
Какие упражнения особенно полезны при атеросклерозе? Подробная пошаговая инструкция по лечебным и профилактическим занятиям Физические упражнения,...
15 04 2024 15:23:31
Виды пауков и помощь при укусах Что делать, если укусил паук Укус паука кроме местной аллергической реакции на коже способен вызвать ухудшение...
14 04 2024 1:28:22
Желточный мешок при беременности: норма, размеры по неделям Желточный мешок по неделям беременности Так уж заведено матушкой-природой, что каждый орган...
13 04 2024 21:39:44
НЦД по кардиальному типу Нейроциркуляторная дистония Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – комплекс расстройств сердечно-сосудистой системы функционального...
12 04 2024 20:32:22
9 неделя беременности: выделения и болезненные ощущения внизу живота 9 неделя беременности Содержание: Сейчас ваша беременность – 9 недель (или 11...
11 04 2024 2:42:28
Какие гормоны влияют на либидо у женщин Какие гормоны отвечают за либидо у женщин Половое влечение – предмет изучения психоаналитики, имеет важную...
10 04 2024 4:13:15
Эндометриоз матки — что это такое, причины, признаки, симптомы и лечение эндометриоза у женщин Что такое эндометриоз? Виды, причины и диагностика...
09 04 2024 18:35:41
7 лучших лекарств от сухого кашля, рекомендованных педиатром Топ 10 средств для лечения кашля у детей Любая, внезапно возникшая болезнь, вызывает тревогу...
08 04 2024 9:12:41
Циннабсин Циннабсин (Cinnabsin ® ) Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) 3D-изображения Описание лекарственной формы...
07 04 2024 1:20:41
Как правильно выполнять массаж после замены тазобедренного сустава Как правильно выполнять массаж после замены тазобедренного сустава Операция по...
06 04 2024 14:12:34
Худеем на томатах или очищающая помидорная диета Помидорная диета для быстрого похудения + меню на 2 недели Этот сказ про то, как помидорная диета может...
05 04 2024 21:59:37
Как применять чабрец при алкоголизме без ведома больного. Эффективные рецепты Как применять чабрец при алкоголизме без ведома больного. Эффективные...
04 04 2024 4:41:15
Инструкция по применению мази для суставов Астин Крем Астин для лечения суставов При развитии воспалительного синдрома в области суставов верхних и нижних...
03 04 2024 0:15:52
Трихинеллез Трихинеллез у человека Трихинеллез у человека по праву считается одним из опаснейших гельминтозов, поскольку избавиться полностью от...
02 04 2024 4:35:57
Как вылечить пупочную грыжу у мужчин без операции? Лечение пупочной грыжи без операции Пупочная грыжа может возникнуть у любого человека, который...
01 04 2024 2:16:35
Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::