Семья, здоровье и благополучие    


Оправдано ли проведение эпизиотомии? Рекомендации по уходу после родов

Оправдано ли проведение эпизиотомии? Рекомендации по уходу после родов

Оправдано ли проведение эпизиотомии? Рекомендации по уходу после родов

Оправдано ли проведение эпизиотомии? Рекомендации по уходу после родов

Процесс родов не поддается планированию в полной мере. Можно предугадать риски со стороны матери и ребенка, но до конца знать, как будет протекать сам процесс, какие осложнения возникнут, невозможно. Поэтому эпизиотомия остается манипуляцией, которая проводится непланово, при возникновении показаний во время течения родов.

Анатомическое обоснование

Эпизиотомия представляет собой рассечение тканей промежности во втором периоде родов. Анатомическое строение промежности позволяет сделать аккуратный хирургический разрез, чтобы предотвратить разрыв тканей и формирование рваной раны. Заживление при хирургическом вмешательстве происходит быстрее, с формированием аккуратного малозаметного рубца. При самопроизвольном разрыве неизвестно направление раны, она может привести к опущению и выпадению органов малого таза, массивному кровотечению.

Строение промежности таково, что разрез можно выполнить в двух направлениях, при этом не повреждается сосудисто-нервные пучки, крупные мышцы. Если разрез направлен от влагалища к анальному отверстию, то это перинеотомия, или срединная эпизиотомия. Другой вариант – срединно-латеральная эпизиотомия. Чисто латеральный разрез применяется очень редко, т.к. раны после него хуже заживают, увеличен риск повреждения Бартолиниевой железы.

Разница между перинеотомией и эпизиотомией в направлении разреза. В последнем случае его выполняют по воображаемой линии, соединяющей заднюю спайку влагалища с правым седалищным бугром. Такое направление предпочтительнее в связи с расположением сосудов и нервов промежности.

Показания к выполнению манипуляции

Хирургическое вмешательство не является прихотью врача, а проводится в случае угрозы разрыва промежности. В последние годы наблюдается снижение частоты выполнения манипуляции. Это связывают с отказом от плановой эпизиотомии, а также с тенденцией к уменьшению активного агрессивного ведения родов.

Эпизиотомия выполняется также в случае, когда необходимо свести к минимуму потуги при повышенном артериальном давлении, миопии высокой степени, гестозе. Наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора невозможно, если не расширить вход во влагалище. В некоторых случаях после обезболивания родов женщина теряет способность эффективно тужиться. Тогда эпизиотомия необходима для ускорения родоразрешения.

Показания могут возникнуть со стороны плода. Преждевременные роды сочетаются с высоким риском повреждения головки плода. Для уменьшения давления и ускорения родов в этом случае необходим разрез промежности.

Среди других показаний со стороны плода являются:

  • тазовое предлежание, когда нужно расширить проход для последующего рождения более крупной головки;
  • дистоция плечиков наблюдается при их размере большем, чем голова;
  • крупный плод;
  • внутриутробная гипоксия плода, которая диагностируется в родах при проведении КТГ.

Как показание отдельно выделяется высокая ригидная промежность. Ее можно определить еще до родов, расстояние от задней спайки влагалища до ануса будет более 7 см. При таком типе промежности допустимо выполнение перинеотомии. Абсолютным противопоказанием для нее будет низкая промежность – 2 см и менее.

Читать еще:  Череда от аллергии — эффективное и безопасное средство

Техника выполнения эпизиотомии

Разрез проводится только во втором периоде родов на максимуме одной из потуг. Промежность обрабатывается антисептиком. Местное обезболивание выполняется не всегда. При угрожающем разрыве промежности ткани оказываются обескровленными и натянутыми, поэтому разрез не доставляет острой боли. Если необходима анестезия, ее выполняют инфильтративным способом с помощью раствора Лидокаина.

Рассечение промежности выполняют с помощью ножниц. Пока женщина отдыхает от потуги, одну браншу осторожно вводят между предлежащей частью плода и тканями промежности в направлении будущего разреза. После начала очередной схватки роженица тужится, ткани максимально натягиваются. В этот момент производят разрез.

Его длина определяется интуитивно, но она должна быть не менее 3 см. «Щадящий» короткий надрез не даст необходимого расширения выхода из влагалища и может спровоцировать дальнейший разрыв тканей.

Если в родах была проведена эпизиотомия, – наложение шва (рафия), проводится после рождения плаценты и осмотра шейки матки на предмет разрывов. Если в момент разреза не выполнялось обезболивание, то перед ушиванием выполняют инфильтративную анестезию.

Используются различные методики восстановления целостности промежности:

  1. Перинеорафия по Шуте заключается в наложении восьмеркообразных швов через все слои тканей. Используется нерассасывающийся шовный материал. После заживления раны нити снимают. К недостатку метода относится частое инфицирование и воспаление швов.
  2. Послойное ушивание промежности начинают делать со слизистой оболочки задней стенки влагалища. Затем погружными швами соединяют разрезанные мышцы. При этом используются синтетические рассасывающиеся нити. Кетгут применять не рекомендуется из-за большого числа аллергических реакций. На кожу накладывают непрерывный косметический шов.

В конце манипуляции ушитая рана обрабатывается антисептиком.

Уход за швами

Область промежности очень неудобна в плане послеоперационного ведения раны. Из половых путей выделяются лохи, которые служат питательной средой для микроорганизмов. На шов нельзя закрепить стерильную повязку или забинтовать его. Всегда существует риск расхождения шва, если роженица не соблюдает рекомендации врача.

Сколько нельзя сидеть после эпизиотомии?

Сроки определяются в зависимости от размера раны. В большинстве случаев достаточно 2 недель. При глубоких разрезах срок продлевают до 3-4 недель. Садиться можно на бедро со здоровой стороны. Принимать пищу, кормить ребенка в этот период придется стоя или лежа.

Сколько заживают швы?

Это зависит от правильной обработки. При нормальном течении послеоперационного периода, отсутствии инфицирования это длится 5-7 дней. В конце этого срока врач снимает наружный шов. Чтобы этот процесс не затянулся, важно соблюдать определенные правила:

  • гигиенические прокладки меняются через 2 часа;
  • после каждого посещения туалета нужно обмываться в биде теплой водой спереди назад и раствором марганцовки, чтобы подсушить кожу;
  • вытирают шов промакивающими движениями;
  • после водных процедур необходимо полежать без белья, чтобы дать промежности окончательно обсохнуть;
  • обработка швов в роддоме производится ежедневно акушеркой, их смазывают раствором бриллиантового зеленого, оценивают внешний вид и наличие признаков воспаления.
Читать еще:  Надежда значение имени, характер и судьба

При появлении отечности в области швов назначаются физиопроцедуры: ультразвук, лазеротерапия, тубус-кварц. Они улучшают микроциркуляцию, ускоряют заживление послеоперационного шва. В первые несколько дней через белье прикладывают грелку со льдом к области раны.

После выписки домой женщина должна ехать на заднем сиденье автомобиля в полулежащем положении. Дома нужно воздержаться от приема ванны в течение месяца. Мыться следует под душем или в биде.

Питание должно быть сбалансированным и не содержать продукты, обладающие скрепляющим действием. Не рекомендуется есть хлебобулочные изделия. На третьи сутки после родов дается слабительное, чтобы женщина произвела дефекацию без натуживания. Если проблемы со стулом возникают дома, можно использовать микроклизмы «Микролакс», чтобы облегчить дефекацию.

Полное восстановление после эпизиотомии происходит не ранее чем через 1-1,5 месяца. Неприятные ощущения во влагалище могут сохраняться до полугода. Для лучшего формирования рубца рекомендуется наносить гель Контрактубекс. Он борется с воспалением, стимулирует регенерацию клеток без образования келоидного рубца. Но использовать его начинают только после заживления раны, на свежую раневую поверхность препарат наносить запрещено. Курс лечения составляет 4 недели.

Возможные осложнения и борьба с ними

Как и любая хирургическая манипуляция, эпизиотомия может сопровождаться осложнениями. Во время родов она может усугубить акушерскую травму или продолжиться разрывом III-IV степени. Это тяжелое состояние, которое сопровождается разрывом кожи, мышц промежности, наружного сфинктера прямой кишки и ее стенки. В тяжелых случаях отдаленные последствия могут проявиться в виде формирования влагалищно-прямокишечного свища.

Уплотнение в шве после проведения эпизиотомии должно насторожить. Также тревожными симптомами являются:

  • гнойные выделения из шва или половых путей;
  • неприятный запах;
  • резкое усиление болезненности;
  • асимметрия половых губ;
  • длительно сохраняющаяся отечность или покраснение;
  • повышение температуры тела, слабость и недомогание;
  • проблемы с мочеиспусканием.

Если женщина не соблюдает рекомендации, она может столкнуться с симптомами того, что шов разошелся. При этом появляются кровянистые или сукровичные выделения из раны. При появлении таких признаков, врач удаляет нитки, и рана заживает самостоятельно вторичным натяжением. В зависимости от конкретной клинической ситуации, могут прибегнуть к наложению повторного шва. Молодая мама может заметить, что шов кровит уже после выписки из роддома. За медицинской помощью нужно обратиться к своему гинекологу.

Читать еще:  Можно ли купаться при воспалении легких: возможные последствия

Воспаление послеоперационной раны сопровождается отеком, резкой болезненностью. При нагноении ее вскрывают, промывают растворами антисептиков, дренируют. Роженице назначают антибиотики для подавления инфекции.

Некоторые врачи рекомендуют прикладывать ко шву салфетки с мазью Левомеколь для улучшения заживления.

Чем обработать швы после эпизиотомии в домашних условиях?

Достаточно продолжить использовать те же препараты, что были назначены в роддоме.

Асимметрия промежности, выпирание в области шва могут быть симптомами гематомы. Лечение зависит от ее размеров и скорости образования. Небольшие гематомы лечатся консервативно с применением антибиотиков. Если поврежден крупный сосуд, гематома быстро увеличивается в размерах, появляются симптомы анемии, необходимо хирургическое лечение. Рану вскрывают, кровоточащий сосуд перевязывают или прошивают. Женщине также назначают внутримышечно антибиотики.

К отдаленным последствиям эпизиотомии относится диспареуния – боль, возникающая во время полового акта. Половой покой рекомендуется соблюдать до 6 недель после родов с разрезом промежности. Но неприятные ощущения могут беспокоить женщину до 3-6 месяцев. Чтобы облегчить состояние, нужно выбирать позы, в которых ощущения не такие болезненные.

Когда можно заниматься спортом?

Уже через 2 недели для улучшения общего самочувствия после родов можно выполнять простые общеукрепляющие упражнения. Через 2 месяца при нормальном самочувствии начинают занятия фитнесом или гимнастикой в группах для начинающих, постепенно увеличивая нагрузку.

Спорные вопросы и профилактика

Ученые из Северной Каролины, США провели ряд исследований, в которых было установлено неоправданное выполнение эпизиотомии. Осложнения и неприятные последствия для женщины, которые сказываются на общем самочувствии и сексуальной жизни, вынуждают врачей подходить к проведению манипуляции более осмотрительно. Постепенно сужается круг показаний. Считается, что при должной дородовой подготовке можно подготовить ткани промежности, а адекватная защита помогает обойтись без рассечения.

Это приводит к уходу от плановой эпизиотомии, во многих странах ее проводят по показаниям, возникшим во время родов. Профилактикой и подготовкой служит выполнение упражнений Кегеля. Это различные сокращения мышц тазового дна, которые ритмично повторяются или выполняются волнообразно. Гимнастику можно продолжить выполнять после родов начиная с 3 суток.

Уменьшает ригидность мышц наружный интимный массаж с применением любого нейтрального масла. При этом улучшается кровоснабжение этой области, ткани становятся мягче и эластичнее. Для достижения эффекта достаточно 5 минут в день.

В родах профилактикой разрыва и возможного разреза промежности послужит правильное выполнение команд врача. Крик во время потуги уменьшает ее результат и часто приводит к травме. Правильное дыхание, натуживание с должной силой и в нужный момент помогут родить здорового ребенка и минимальными последствиями для матери.


Чем опасно забеременеть со спайками в маточных трубах?

Чем опасно забеременеть со спайками в маточных трубах? Можно ли забеременеть при спайках Почему образуются спайки? Срастание тканей – спаечный процесс,...

18 05 2024 14:53:21

Обзор успокоительных средств для детей

Обзор успокоительных средств для детей Обзор успокоительных средств для детей 9 лучших успокоительных средств Знаменитое выражение Карлсона, который живет на крыше, не лишено здравого смысла. В...

17 05 2024 8:58:26

Анаферон для детей — отзывы

Анаферон для детей — отзывы Анаферон для детей — отзывы Доктор Комаровский о противовирусном препарате «Анаферон» «Анаферон детский» – это название известно практически повсеместно....

16 05 2024 4:29:50

Виды, симптомы и методы лечения отёков гортани

Виды, симптомы и методы лечения отёков гортани Виды, симптомы и методы лечения отёков гортани Отек гортани, его симптомы и лечение Отек гортани происходит вследствие воспаления в глотке или гортани....

15 05 2024 15:43:50

Можно ли при пищевом отравлении вводить в рацион макаронные изделия?

Можно ли при пищевом отравлении вводить в рацион макаронные изделия? Можно ли макароны при отравлении Рассмотрим ситуацию, когда в пищу включают макароны...

14 05 2024 10:22:20

Лечение остеохондроза позвоночника аппликатором Кузнецова

Лечение остеохондроза позвоночника аппликатором Кузнецова Поможет ли аппликатор Кузнецова при остеохондрозе поясничного отдела и проблемах со спиной?...

13 05 2024 18:19:13

Синовиальная саркома

Синовиальная саркома Синовиальная саркома Синовиальная саркома – это опухоль, поражающая мягкие ткани суставов шеи, а также верхних и нижних конечностей....

12 05 2024 16:23:17

Как правильно ставить банки при бронхите

Как правильно ставить банки при бронхите Можно ли ставить банки при бронхите, есть ли польза или только вред Банки при бронхите, безусловно, относятся к...

11 05 2024 5:34:28

Вред лекарств на организм человека: молчание таблеток!

Вред лекарств на организм человека: молчание таблеток! Вред лекарств на организм человека: молчание таблеток! LiveInternetLiveInternet -Рубрики Признаки заболеваний (80) ПРАВДА О ПРИВИВКАХ (51) Лженаука в...

10 05 2024 16:44:58

Клюква для беременных: польза и вред

Клюква для беременных: польза и вред Клюква для беременных: польза и вред Когда свежие ягоды клюквы полезны для беременной, а когда только вредят: сушенные ягоды или морс, компот или чай...

09 05 2024 22:42:32

Как понизить глазное давление в домашних условиях

Как понизить глазное давление в домашних условиях Как снизить глазное давление: понизить уровень показателя медикаментозными и народными средствами...

08 05 2024 6:19:23

Ангиопатия нижних конечностей – как избежать ампутации?

Ангиопатия нижних конечностей – как избежать ампутации? Ангиопатия нижних конечностей – как избежать ампутации? Поражение сосудов на ногах носит название...

07 05 2024 14:49:16

Аспирин против перхоти

Аспирин против перхоти Аспирин против перхоти Лечение перхоти аспирином – простой и эффективный способ! Сейчас существует огромное разнообразие косметических средств для...

06 05 2024 11:26:36

Выбираем оригинальные подарки мужчине на 50 – летний юбилей

Выбираем оригинальные подарки мужчине на 50 – летний юбилей Выбираем оригинальные подарки мужчине на 50 – летний юбилей ТОП-50 лучших подарков мужчине на 50-60 лет Настоящей проблемой может оказаться выбор подарка...

05 05 2024 3:13:32

Капустный лист с медом от кашля

Капустный лист с медом от кашля Как применять капустный лист с медом от кашля Капустный лист с медом от кашля может использоваться для лечения как детей,...

04 05 2024 17:47:39

Как вывести вши при беременности

Как вывести вши при беременности Избавление от вшей при беременности Беременность – особая пора в жизни женщины. Но от болезней в это время никто не...

03 05 2024 10:43:19

Самая полная инструкция по избавлению от головных вшей быстро и навсегда

Самая полная инструкция по избавлению от головных вшей быстро и навсегда Как избавиться от гнид быстро и надежно Прогресс современного уклада общества не...

02 05 2024 5:45:24

Причины возникновения и методы лечения грыжи пищевода

Причины возникновения и методы лечения грыжи пищевода Причины возникновения и методы лечения грыжи пищевода Когда возможно лечение грыжи пищевода без операции и как оно проводится? Грыжа пищеводного отверстия...

01 05 2024 4:49:26

Алоэ от ожогов — защита и лечение кожи

Алоэ от ожогов — защита и лечение кожи Алоэ от ожогов — защита и лечение кожи Применение Алое от ожогов Алоэ от ожогов — распространенное лекарственное растение. Его сок способен оказывать...

30 04 2024 14:46:40

Все о незрелости тазобедренного сустава у новорожденных

Все о незрелости тазобедренного сустава у новорожденных Незрелость тазобедренного сустава у новорожденных: причины и лечение Незрелость тазобедренного...

29 04 2024 21:15:45

Косметика Наша Мама (Мама Комфорт)

Косметика Наша Мама (Мама Комфорт) Косметика для беременных Мама комфорт в Москве данные Яндекс Маркета от 08.11.2019 00:00 Гель Наша мама Гель для груди...

28 04 2024 8:25:25

Мастика из маршмеллоу - как приготовить в домашних условиях по пошаговым рецептам с фото

Мастика из маршмеллоу - как приготовить в домашних условиях по пошаговым рецептам с фото Мастика из маршмеллоу в домашних условиях Вкусная и красивая...

27 04 2024 10:21:29

Кормить грудничка по требованию или по режиму?

Кормить грудничка по требованию или по режиму? Кормить грудничка по требованию или по режиму? Какой способ кормления грудью выбрать — по режиму (часам) или по первому требованию? Практически каждая...

26 04 2024 14:46:40

Виды подкожных глистов у человека и их проявления

Виды подкожных глистов у человека и их проявления Виды человеческих подкожных глистов (паразитов) Самые неприятные симптомы, в виде зуда и высыпаний, у...

25 04 2024 20:33:37

Перепелиные яйца при гастрите

Перепелиные яйца при гастрите Перепелиные яйца при гастрите Перепелиные яйца при гастрите: польза, правила употребления Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ? «Вы будете...

24 04 2024 11:30:13

Как определить послеоперационную грыжу брюшной полости?

Как определить послеоперационную грыжу брюшной полости? Как определить послеоперационную грыжу брюшной полости? Послеоперационная грыжа Послеоперационная грыжа (вентральная, рубцовая) – одно из частых...

23 04 2024 13:33:32

Прививка от дифтерии: последствия и влияние на организм

Прививка от дифтерии: последствия и влияние на организм Прививка от дифтерии: последствия и влияние на организм Опасна ли прививка от дифтерии: побочные эффекты у взрослых и осложнения у детей Дифтерия –...

22 04 2024 11:34:23

Он Клиник

Он Клиник Он Клиник Международный медицинский центр ОН КЛИНИК ОН КЛИНИК – сеть многопрофильных медицинских центров для взрослых и детей; здесь работают более 600...

21 04 2024 3:29:29

Эффективное лечение десен при пародонтите народными средствами

Эффективное лечение десен при пародонтите народными средствами Эффективное лечение десен при пародонтите народными средствами Как спасти зубы при пародонтозе: народные средства и лекарства, лечение травами Пародонтоз...

20 04 2024 3:39:35

Симптомы и лечение лютеиновой кисты яичника

Симптомы и лечение лютеиновой кисты яичника Лютеиновая киста яичника Лютеиновая киста – это разновидность доброкачественного новообразования, которое...

19 04 2024 6:10:15

Полип толстой кишки у детей

Полип толстой кишки у детей Полип толстой кишки у детей В детской практике различные опухоли толстой кишки не являются редкостью. Злокачественные...

18 04 2024 22:33:40

Антабус: инструкция по применению, цена и отзывы

Антабус: инструкция по применению, цена и отзывы В 1 таблетке дисульфирама 200 мг (400 мг). Крахмал кукурузный, повидон, натрия гидрокарбонат, тальк,...

17 04 2024 15:57:51

Фитнес при беременности

Фитнес при беременности Как правильно заниматься фитнесом при беременности? С наступлением беременности многие врачи рекомендуют ограничить физические...

16 04 2024 23:51:27

Лечение йодом подагры в домашних условиях

Лечение йодом подагры в домашних условиях Лечение йодом подагры в домашних условиях Йод против подагры Сторонники народной медицины рекомендуют проводить лечение подагры йодом. Раствор для...

15 04 2024 23:27:11

Гиперстимуляция яичников при ЭКО

Гиперстимуляция яичников при ЭКО Как избежать гиперстимуляцию яичников при ЭКО Гиперстимуляция яичников при ЭКО (сокращённо СГЯ) — одно из серьёзных...

14 04 2024 19:20:11

Как правильно давать «Прател» собакам от глистов

Как правильно давать «Прател» собакам от глистов Как правильно давать «Прател» собакам от глистов В проявлении заботы за домашним питомцем своевременная...

13 04 2024 23:51:18

Лечение ангины при грудном вскармливании: принципы лечения, разрешённые препараты и народные средства

Лечение ангины при грудном вскармливании: принципы лечения, разрешённые препараты и народные средства Лечение ангины при грудном вскармливании: принципы...

12 04 2024 19:14:49

Каковы нормальные размеры матки?

Каковы нормальные размеры матки? Размеры матки и яичников на УЗИ (нормы) УЗИ матки, яичников и шейки матки самый доступный способ диагностирования...

11 04 2024 3:56:28

Экзотический уникальный фрукт аннона: выращивание, состав, как употреблять

Экзотический уникальный фрукт аннона: выращивание, состав, как употреблять Эти сладкие, сочные, ароматные и богатые полезными веществами плоды являются...

10 04 2024 13:20:33

Надо ли делать прививки от гриппа? Мнение известного врача Евгения Комаровского

Надо ли делать прививки от гриппа? Мнение известного врача Евгения Комаровского 10 основных мифов о прививке от гриппа Грипп — это не просто простуда или...

09 04 2024 20:29:37

ЛФК при шейном остеохондрозе

ЛФК при шейном остеохондрозе ЛФК при шейном остеохондрозе ЛФК при остеохондрозе шейного отдела позвоночника: рекомендации к упражнениям, противопоказания к выполнению Ежедневные...

08 04 2024 15:50:18

Лечение рака содой — кому помогло, отзывы

Лечение рака содой — кому помогло, отзывы Отзывы раковых больных, вылечившихся от рака содой 1. Rustam Khalidov : ". Друг лечился с раствором соды, он...

07 04 2024 1:36:53

Беременность после аборта: когда возможна и как защитить организм от осложнений

Беременность после аборта: когда возможна и как защитить организм от осложнений Беременность после аборта: когда возможна и как защитить организм от осложнений Беременность после аборта Аборт. У каждой женщины это слово вызывает свои...

06 04 2024 9:55:32

Нервно-паралитические отравляющие вещества: история, свойства, применение газов

Нервно-паралитические отравляющие вещества: история, свойства, применение газов История создания отравляющих веществ нервно-паралитического действия ОВ и...

05 04 2024 11:41:18

Можно ли манную кашу при панкреатите

Можно ли манную кашу при панкреатите Манная каша при панкреатите Основой рациона пациентов с заболеванием поджелудочной часто становятся всевозможные...

04 04 2024 5:58:25

Аэробные нагрузки для сжигания жира на животе

Аэробные нагрузки для сжигания жира на животе Аэробные нагрузки для сжигания жира на животе Содержание Кардиотренировки для сжигания жира: читай и худей!...

03 04 2024 13:13:38

Свекла и свекольный сок от высокого давления

Свекла и свекольный сок от высокого давления Как правильно использовать свеклу при давлении и гипертонии Сырая свекла часто фигурируют в инструкциях...

02 04 2024 8:31:26

Основы питания и принципы диеты для больных с гастритом и холециститом

Основы питания и принципы диеты для больных с гастритом и холециститом Диета при гастрите и холецистите Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчного...

01 04 2024 9:51:47

Чесотка — симптомы, первые признаки, причины, диагностика и лечение

Чесотка — симптомы, первые признаки, причины, диагностика и лечение Чесотка — симптомы, первые признаки, причины, диагностика и лечение Чесотка – это...

31 03 2024 18:57:57

Неревматические кардиты у детей и взрослых: все особенности и схема терапии

Неревматические кардиты у детей и взрослых: все особенности и схема терапии Неревматические кардиты у детей и взрослых: все особенности и схема терапии Неревматические кардиты у детей Неревматические кардиты у детей –...

30 03 2024 12:32:44

Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::