Центральное венозное давление: методы измерения и связь со сбоями работы организма

Центральное венозное давление – измерение, интерпретация

Хотя описанная Forssman в 1931 году данная процедура долго не использовалась в практике до начала 1960-х годов, позже измерение центрального венозного давления стало рутинным методом для оценки функционального состояния сердца и расчёта инфузионной терапии.

Измерение ЦВД наиболее часто используется для определения волюмического статуса пациента и расчета потребности в жидкости. ЦВД мониторинг часто критикуется как неэффективный, устаревшая, и ненадежный, но последние несколько лет наблюдается возрождение метода.

Физиология

Проще говоря, ЦВД – это давление, оказываемое кровью на стенки полых вен. ЦВД отражает давление, под которым кровь поступает в правое предсердие, так как давление в больших венах грудной клетки практически равняется давлению в правом предсердии.

Давление в центральных венах обеспечивает два существенных гемодинамических эффекта. Во-первых, давление способствует наполнению сердца во время диастолы – фактор, который помогает определить сердечный выброс. Во-вторых, ЦВД оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу.

Значение ЦВД определяется сложным взаимодействием внутрисосудистого объема, работы правого предсердия и желудочка, тонуса венозного русла и внутригрудного давления.

Чтобы точно измерить ЦВД, необходимо поместить катетер в полую вену или в правое предсердие. Возможно также использование бедренной вены для измерения, если отсутствуют признаки повышенного внутрибрюшного давления.

Катетер обычно подключается к электронному датчику давления, сопряженному с системой мониторинга, способной рассчитывать значение среднего давления и выводить графики.

Показания и противопоказания для измерения ЦВД

Имеется 5 основных показаний к мониторингу ЦВД

1. Острая недостаточность кровообращения.
2. Массивная гемотрансфузия для заместительной инфузионной терапии.
3. Щадящая инфузионная терапия у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.
4. Подозрение на тампонаду сердца.
5. Инфузионная терапия в комплексном лечении тяжелого сепсиса.

Процедура противопоказана, когда другие реанимационно-лечебно-диагностические вмешательства через центральный венозный доступ имеют приоритет над установкой датчика ЦВД.

Распространенное заблуждение заключается в том, что ЦВД последовательно отражает давление в левых отделах сердца. Показатель, который наилучшим образом определяет давление в левом предсердии – давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии (PCWP). Для его измерения необходима катетеризация легочной артерии.

Значение центрального венозного давления является наиболее полезным параметром у пациентов без тяжелых сердечных заболеваний в анамнезе. Многочисленные исследования подчеркивают очевидную недостоверность мониторинга правосторонней гемодинамики у пациентов с сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Тем не менее, ЦВД является важным показателем в оценке центральной гемодинамики.

Процедура измерения ЦВД

Хотя ЦВД может быть определена с помощью манометрической колонки, собранной на кровати пациента, наиболее распространенным методом измерения является электронный датчик, подключенный к системе мониторинга.

Стандартные переходники имеют клапан для подключения инфузионной системы с физиологическим раствором, что позволяет легко промывать систему.

Для проведения измерения, прикрепите датчик к центральному венозному доступу пациента гибкой, но достаточно упругой трубкой, заполненной физраствором. Трехходовой кран располагается между пациентом и датчиком для упрощения промывки линии и калибровки.

Удалите все пузырьки воздуха из системы путем открытия крана и промывки линии физраствором. Не допускайте попадания пузырьков воздуха в организм пациента. Даже крошечные пузырьки, остающиеся в трубке будет гасить волны ЦВД и потенциально вызывать ошибки в измерении венозного давления.

После того, как система была промыта, переходник (с датчиком) устанавливается на уровне трехстворчатого клапана пациента. Откалибровать датчик на ноль на уровне трехстворчатого клапана, которые проецируется на поверхность кожи в точке пересечения средней подмышечной линии и четвертого межреберья. Открыть кран переходника для соединения датчика с венозным катетером пациента.

У пациентов со спонтанным дыханием, показания снимаются в конце нормального вдоха. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, центральное венозное давление меняется в течение дыхательного цикла, растет на вдохе и уменьшается на выдохе. У этих больных, показания снимаются в конце выдоха.

Таким образом, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, полезным является оценка среднего значения ЦВД.

Для обеспечения оптимального измерения, пациент должен находиться в лежачем положении. Всякий раз, когда пациент перемещается, необходимо позаботиться о том, чтобы датчик был откалиброван в соответствии с новым положением больного.

Ошибки при измерении ЦВД

Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.

Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.

У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.

Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.

Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.

Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.

Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.

Интерпретация показаний ЦВД

Поскольку определение ЦВД может помочь клиницисту в оценке состояния тяжелого пациента, очень важно, чтобы врач знал нормальные значения и факторы, которые могут влиять на эти значения и мог распознавать патологические состояния, связанные с изменением ЦВД.

Нормальные значения выглядят следующим образом:

• Низкий уровень: 12 см Н2О

На поздних сроках беременности (30-42 недель), ЦВД физиологически повышается, нормальные показания у беременных женщин от 5 до 8 см Н2О.

Уровню ЦВД меньше, чем 6 см H2O соответствует низкое давление в правом предсердии, что является следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может означать, что пациент нуждается в дополнительной инфузии жидкости или крови.

Низкое значение ЦВД принимает также при резком снижении сосудистого тонуса, например, при сепсисе, травме спинного мозга, или других поражениях симпатической нервной системы. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона рассматривается в зависимости от клинической ситуации.

Показатель больше 12 см Н2О указывает на то, что сердце не эффективно перекачивает доставленный объем крови. Такая ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, гипертрофия левого желудочка (с сопутствующей желудочковой дисфункцией) или у пациентов с нормальной функцией сердца, получивших избыточные объемы инфузии или трансфузии.

Высокое ЦВД, кроме сердечной патологии, также может быть связано с другими причинами, такими как тампонада сердца, рестриктивный перикардит, легочной стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.

Изменения объема крови, сосудистого тонуса и сердечной функции могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом; таким образом, можно иметь нормальный или повышенный уровень ЦВД при наличии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии. Интерпретировать конкретные значения ЦВД необходимо в соответствие с общей клинической картиной. Ответная реакция ЦВД на инфузию гораздо важнее, чем первоначальное значение.

Что нужно знать о центральном венозном давлении (ЦВД)?

Дата публикации статьи: 29.06.2018

Дата обновления статьи: 26.06.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог

Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.

В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.

Что это за показатель и какова его норма?

От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:

• количество возвращаемой венозной крови к сердцу;
• наполнение этого органа в момент диастолы (интервал расслабления между сокращениями).

Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.

Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.

Читать еще:  Биография

Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.

Норма средних показателей центрального венозного давления составляет:

• у детей — от 60 до 120 мм вод. ст;
• у взрослых — от 30 до 120 мм вод. ст.

Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.

Как проводится измерение?

Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:

• техника измерения линейкой и капельницей;
• система Медификс;
• метод прямой манометрии с применением катетера Swan-Ganz;
• альтернативные неинвазивные способы — визуальное определение, к примеру, проверка вздутия вен на шее или руках в разных положениях тела.

Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).

Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.

Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:

1. Предварительно удаляются все пузырьки воздуха из системы посредством открытия крана и промывки системы физиологическим раствором. Попадание пузырьков в организм больного недопустимо, так как может не только привести к ошибкам в измерении, но и спровоцировать возникновение воздушной эмболии.
2. Прибор располагают таким образом, чтобы нулевое деление находилось параллельно правому предсердию.
3. Для проведения процедуры пациент принимает положение лежа. Затем измеряется высота грудины над поверхностью кровати. Полученное значение делят на три и соотносят с нулевым уровнем, который расположен на 2/3 выше кровати.
4. Осуществляется подключение флеботонометра к инфузионной системе с помощью использования переходника и соединительной трубки, у которой имеется зажим.
5. Затем эта трубка заполняется физиологическим раствором и фиксируется зажимом во избежание возможных утечек.
6. Далее аппарат подсоединяют к яремной или подключичной вене.
7. Снимается фиксирующий зажим, чтобы раствор начал поступать.
8. Спустя пару минут после поступления раствора, на шкале делений флебонометр показывает его уровень, по которому и определяется показатель ЦВД.

Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.

При каких патологиях назначается мониторинг?

Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:

• острая недостаточность кровообращения;
• синдром массивной гемотрансфузии вследствие сильной кровопотери;
• хроническая сердечная недостаточность, требующая инвазивного контроля реакции при проведении инфузионной терапии;
• угроза развития шоковых состояний вследствие тяжелого сепсиса;
• подозрение на развитие тампонады сердца;
• мониторинг состояния во время, и после проведения хирургической операции в области брюшной полости.

Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.

А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.

Симптомы и возможные причины изменения нормального уровня

Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.

Нажмите на картинку для увеличения

Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:

• вертикальное положение — при нормальном уровне давления вены не будут выделяться или пульсировать;
• горизонтальное положение, но верхняя часть туловища приподнята под углом 45 градусов (полулежа) — пульсация и отчетливое проявление вен говорит о повышенных показателях венозного давления;
• полностью горизонтальное положение тела ­— если вены не видны и их пульсация отсутствует, это говорит о пониженном давлении.

Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.

Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:

1. Объем циркулирующей крови (ОЦК) — при понижении объема крови происходит аналогичное снижение давления в полых венах и правом предсердии. К примеру, при сильной кровопотере или обезвоживании организма наблюдаются низкие или резко отрицательные значения ЦВД.
2. Состояние миокарда — ухудшение его сократительной функции может привести к застою крови в правом отделе сердца и развитию сердечной недостаточности в острой форме, как следствие, повышается ЦВД.
3. Состояние легочной ткани и дыхание — при выдохе венозное давление повышается, при вдохе понижается. Патологии дыхательной системы и легких приводят к развитию застоя в органах, вследствие чего отмечается увеличение показателей.

Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.

Причины повышенного уровня ЦВД напрямую связаны с резким снижением сократительной деятельности сердечной мышцы или наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

Патологии и состояния, провоцирующие повышение показателей ЦВД:

• Инфаркт миокарда.
• Воспалительное поражение миокарда (миокардит).
• Кардиогенный шок.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Тяжелые ЧМТ (черепно-мозговые травмы).
• Развитие тампонады и гемоперикарда вследствие травмы, разрыва сердца или расслоения аневризмы аорты.
• Воспаление перикарда (констриктивный перикардит).
• Перебои сердечного ритма (стенокардия, аритмия, тахикардия), гипотония, гипертония.
• Патологиитрехстворчатого клапана.
• Шоковое состояние, вызванное экзо и эндотоксинами бактерий или вирусов.
• Артериальная легочная гипертензия, которая приводит к острой правожелудочковой недостаточности.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Искусственная вентиляция легких.
• Пневмоторакс вследствие травмы, ранения или болезни легких.

Основные причины понижения уровня ЦВД:

• Значительная кровопотеря (не менее 10–15% объема крови).
• Обильная рвота и диарея, способствующая обезвоживанию организма.
• Уменьшение ОЦК (гиповолемия) вследствие септического, спинального, гемокоагуляционного или анафилактического шока.
• Сильный болевой синдром или чувство страха, вплоть до анафилаксии.
• Бесконтрольный прием диуретических или мочегонных препаратов.
• Воздействие вазодилататоров (препаратов, расширяющих периферические сосуды).

Параметры давления в центральных венах принято интерпретировать в совокупности с клиническими данными и показаниями дополнительных исследований, назначенных врачом.

В некоторых случаях развитие сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма, сопровождающегося кровотечениями, могут приводить к повышению уровня ЦВД.

Расшифровка показателей

Определение уровня давления в центральных венах позволяет оценить степень тяжести состояния пациента и вовремя распознать опасные патологии. Для этого необходимо знать не только норму ЦВД, но и причины, способные повлиять на параметры.

Центральное венозное давление: методы измерения и связь со сбоями работы организма

Исследование проводилось одновременно двумя экспертами, независимо друг от друга, аппаратом Вальдмана и манометром, соединенными через тройник с катетером, дренирующим подключичную вену.
С появлением в 70-х годах катетера Swan-Ganz метод Вальдмана в значительной степени утратил свое значение.

В настоящее время основным способом регистрации ЦВД является метод прямой манометрии, осуществляемый катетером Swan-Ganz. Этот инвазивный метод, как известно, сопряжен с опасностью различных осложнений и может использоваться только по строгим показаниям.

Для обычной клинической практики этот метод может быть с успехом заменен менее инвазивным и существенно менее дорогостоящим методом катетеризации одной из центральных вен (подключичной, яремной) с помощью портативного манометра ИиНД 500/75 фирмы «Тритон-ЭлектроникС».

По данным литературы, средние давления в правом предсердии и центральной вене существенно не различаются. В этом могли убедиться и мы на основании параллельных замеров среднего давления в подключичной вене и правом предсердии катетером Swan-Ganz у 8 больных с острой церебральной недостаточностью в условиях ИВЛ, проведенных нашим сотрудником В.С.Громовым. У 5 из 8 пациентов среднее давление полностью совпало, у 3 — различалось на 1 мм Нд.
Материалы, приведенные в таблице и на рисунке, свидетельствуют о почти полном совпадении измеренных величин ЦВД и, следовательно, возможности замены зондирования сердца менее инвазивнои процедурой.

Мониторинг давления в правом желудочке и легочной артерии в настоящее время осуществляется в основном инвазивнои методикой Swan-Ganz.
Выше мы уже частично описывали эту методику. Ключевым моментом методики, влияющим на качество регистрации давления, является точность локализации катетера в полостях правых отделов сердца. Критерием расположения катетера в соответствующей полости может служить кривая давления.

При расположении катетера в центральной вене и правом предсердии на дисплее монитора проецируется низкоамплитудная кривая с величинами давления, не превышающими, как правило, 10-12 мм Нд.
По мере продвижения катетера в полость правого желудочка амплитуда кривой возрастает за счет увеличения систолического давления (верхняя точка восходящего колена). Диастолическое давление обычно остается таким же, как в правом предсердии (нижняя точка нисходящего колена). На нисходящем колене кривой появляется дикротическая волна, возникающая вследствие захлопывания трехстворчатого клапана.

При локализации катетера в легочной артерии систолическое давление не меняется или незначительно возрастает. Диастолическое давление возрастает существенно, в связи с чем амплитуда кривой снижается, однако вся кривая смещается в верхнюю часть графика.

Читать еще:  Факторы риска развития артериальной гипертензии

При дальнейшем продвижении катетера и раздувании баллона амплитуда кривой уменьшается за счет снижения или полного исчезновения систолической составляющей. Кривая регистрирует давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК).

Регистрация давления в полостях правых отделов сердца позволяет получить существенную информацию для практического ее использования. Так, давление в правом предсердии (центральной вене) соответствует конечному диастолическому давлению в правом желудочке. ДЗЛК соответствует давлению в левом предсердии и конечному диастолическому давлению в левом желудочке, что при определенных условиях характеризует уровень преднагрузки. Если вспомнить, что давление в полостях сердца отражает величины объемов их заполнения, то на основании полученной информации при регистрации давления в полостях правых отделов сердца можно судить и о конечном диастолическом объеме правого и левого желудочков, а значит получить некоторую информацию о внутрисердечной гемодинамике, состоянии сократительной способности миокарда, наличии патологии клапанного аппарата и т.д. Следует только учитывать, что вся эта информация оказывается корректной при условии правильной оценки полученных данных, а также при отсутствии серьезной патологии миокарда.

К сожалению, приходится вновь и вновь констатировать, что инвазивность этой методики ограничивает ее использование и лишает возможности многих специалистов реаниматологов воспользоваться высоко полезной информацией, получаемой при помощи зондирования сердца. Это обстоятельство заставляло искать пути снижения инвазивности при регистрации венозного давления. Такие попытки предпринимались неоднократно.
Выше мы показали, как можно избежать зондирования сердца при определении давления в правом предсердии. Приведем некоторые примеры неинвазивного определения давления в легочной артерии.

Центральное венозное давление: методы измерения и связь со сбоями работы организма

Помимо такого важного для здоровья человека параметра, как величина артериального давления, для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний большое значение имеет величина венозного давления.

Измерение центрального венозного давления – практика, широко использующаяся для контроля над состоянием пациента с заболеваниями сердца или легких.

Проведение регулярных замеров величины ВД – как прямым, так и непрямым методом, и сравнение динамики изменения этих показателей помогает определить, насколько эффективным является избранный способ лечения. Какими методами измеряется венозное давление, и о чем могут свидетельствовать его показания?

Измерение центрального венозного давления: алгоритм

Существуют два применяемых на практике метода, позволяющие проводить измерение венозного давления. Для определения этой величины используют прямой, а также непрямой методы. При первом способе, который называется также «кровавым», необходима венопункция.

Манометр для мониторинга ЦВД

После выполнения венопункции иглу с помощью специальной трубки соединяют со специальным чувствительным манометром. Для этой цели обычно используют приборы, не использующие для измерения ртуть. Этот тяжелый металл очень незначительно колеблется под воздействием достаточно небольшого ВД, поэтому приборы на его основе не подходят.

Прокалывания вены требуют также флеботонометрические методы. Они основаны на подсчете вытекающих из вены капель крови. Обычно прокол выполняется тонким шприцем в месте локтевого сгиба. Также такой метод измерения часто применяют при использовании капельного метода введения лекарственных средств. Для удобного и точного определения давления по данному методу используется специальный прибор.

Он представляет собой стеклянную трубку, установленную вертикально и имеющую шкалу. Трубка соединена с системой для капельного введения, заполненной стерильным физраствором.

Шкала помещается на уровне подмышечной ямки лежащего пациента. Вену сжимают, прокалывают иглой системы.

Затем жгут снимают и ожидают 1 минуту для того, чтобы из пережатой вены ушло остаточное давление. После чего открывают клапан системы. Кровь, поступающая в трубку, выталкивает жидкость наверх. Достижение жидкостью определенной отметки на шкале фиксируют, а прибор снимают.

Не требует прокалывания вены непрямой метод, называемый также бескровным. Для измерения ВД таким методом используют специальный манометр, так как показания обычного ненадежны и часто бывают завышены вследствие низкого давления в вене и сопротивления, оказываемого мышцами руки при сжимании манжеты.

Манжета такого прибора выполнена из твердой резины и отличается значительной толщиной. В то же время, сам прибор имеет U-образную форму и более чувствителен по сравнению с традиционным манометром. Измерение таким прибором производится следующим образом.

Вначале находится ясно видимая сквозь кожный покров вена, расположенная в районе локтевого сгиба.

Далее из локтевого участка этой вены движениями пальцев сгоняется кровь. После на пустой участок накладывается манжета и производится измерение показателей давления венозной крови.

Еще одним методом непрямого измерения является волюметрический. Он заключается в наблюдении за ритмом набухания конечности при пережатой плечевой вене.

Такой метод используется давно, но современные средства наблюдения, в частности, использование плетизмографической регистрации, значительно улучшили его точность.

Непрямой метод, даже с использованием специального тонометра, гораздо менее точен, чем прямой, поэтому при серьезных заболеваниях используется в основном последний.

О чем говорят показатели?

Обычно пациентам не производят измерение венозного давления, тем более – ЦВД. Однако такие манипуляции обязательно проводятся в нескольких случаях, причем зачастую измерение ВД осуществляется по нескольку раз за короткий промежуток времени.

Измерение ЦВД необходимо в случае:

• проведения операций на сердце;
• необходимости реанимационных мероприятий;
• подготовке искусственной вентиляции легких;
• необходимости оценки потери крови при травмах.

Допустимые показатели такого давления находятся в достаточно широком промежутке. В зависимости от различных факторов характеризующая центральное венозное давление норма находится в пределах 70-150 мм в.ст. О чем говорит несоответствие полученных показателей этим нормативам?

Давление, показания которого меньше, чем 75 мм в.ст., говорит либо о уменьшении объема крови, либо о серьезном ослаблении венозного тонуса. Низкое венозное давление может быть вызвано как кровопотерей в результате травм, в том числе – и внутренних, когда внешних признаков нарушения целостности кровеносных сосудов не наблюдается, так и определенными заболеваниями.

Нарушения обменных процессов, в частности, сахарный диабет, болезни ЖКТ, почечная недостаточность, эндокринные нарушения, развитие перитонита – все эти заболевания могут привести к уменьшению объема крови и к снижению ВД.

К таким же последствиям приводит значительное обезвоживание организма вследствие быстрой водопотери при обильной рвоте и диарее.

Еще одной причиной снижения давления выступает ослабление тонуса вен. Это может происходить в результате сбоя в работе отдела мозга, контролирующего этот показатель, в результате перенесенной травмы. Еще одной причиной снижения тонуса могут выступать патологические изменения в стенках вен в результате систематического передавливания, чрезмерной физической нагрузки или воздействия других вредных факторов.

Повышение ЦВД выше 150 мм в. ст.– симптом проблем в работе сердца.

Наиболее часто повышенное венозное давление вызывается снижением сократительной способности миокарда. Воздействуют на этот показатель также аритмия и ВСД.

Кроме того, развитие порока сердца также сопровождается повышением центрального ВД. Часто такие симптомы наблюдаются после инфаркта миокарда.

Также причиной повышения ВД является гиперфункция ренин-ангиотензинной системы. Подобное нарушение секреции биологически активных компонентов, влияющих на работу рецепторов, может послужить причиной повышенного ВД при нормально функционирующем сердце и здоровых сосудах. Токсические поражения организма также могут изменять показатели ВД.

Показатели артериального давления могут значительно меняться в течение суток. Как происходит суточный мониторинг АД, читайте здесь.

Систолическое давление – воздействие давления на артерии в секунду выброса порции крови из сердечной мышцы. Как известно, показатели данного индикатора у человека зависят от большого количества факторов.

Последствия и методы лечения

Артериальное и венозное давление играют важную роль в работе всего организма. Патологическое изменение показателей ВД – тревожный симптом, который говорит о проблемах со здоровьем.

В связи с этим, первой необходимостью является всестороннее обследование и выявление причин такого изменения ВД.

Особенно важно изучение динамики показателей при проведении какой-либо терапии сердечно-сосудистой системы. Значительное отклонение в ту или другую сторону говорит о том, необходимо изменять прописанное ранее лечение.

Значительное снижение давления в венах может привести к так называемому венозному коллапсу – состоянию, которое угрожает здоровью и жизни пациента. Поэтому игнорирование такого тревожного симптома, по меньшей мере, неразумно. В то же время, специальных препаратов или медицинских приемов, действие которых узко направлено на стабилизацию ВД, не существует. Лечение сниженного ВД не может быть, как в случае с АД, симптоматическим.

Обычно практикуется поддерживающая нормальную сердечную деятельность и тонус сосудов терапия, которая заключается в приеме специальных препаратов.

При уменьшении объема крови применяется искусственная гидратация организма, переливание крови, мероприятия, направленные на стимуляцию кроветворения. В некоторых случаях показана комплексная терапия вен. Применяется как терапевтическое лечение, так и, в определенных случаях, оперативное вмешательство.

Иногда, если причиной изменения ВД послужили перенесенные заболевания, в частности – грипп и тяжелые формы протекания ОРЗ, для восстановления нормального состояния организма требуется лишь постельный режим и правильное питание, дополненные приемом витаминов.

Читать еще:  Симптоматика гипертонического криза

Норма АД у пожилых людей – величина сугубо индивидуальная, которая во многом зависит от возраста и пола пациента. Так в в 60 лет у мужчин считается нормальным показатель 142/85, у женщин — 144/85.

Особенно опасны резкие скачки АД в пожилом возрасте. Если не обращать внимания на эти показатели в преклонном возрасте, то серьезных проблем со здоровьем не избежать.

Видео по теме

Процедура измерения центрального венозного давления:

Как показывает практика, во многих случаях пониженное венозное давление является следствием заболевания, с которым организм человека уже справился. В то же время, длительное и значительное изменение показателей давления в венах свидетельствует о том, что в работе сердечно-сосудистой системы человека происходят сбои, и без надлежащего врачебного вмешательства возможны самые серьезные для здоровья и жизни человека последствия.

• Устраняет причины нарушения давления
• Нормализует давление в течение 10 минут после приема

Центральное венозное давление – измерение, интерпретация

Хотя описанная Forssman в 1931 году данная процедура долго не использовалась в практике до начала 1960-х годов, позже измерение центрального венозного давления стало рутинным методом для оценки функционального состояния сердца и расчёта инфузионной терапии.

Измерение ЦВД наиболее часто используется для определения волюмического статуса пациента и расчета потребности в жидкости. ЦВД мониторинг часто критикуется как неэффективный, устаревшая, и ненадежный, но последние несколько лет наблюдается возрождение метода.

Физиология

Проще говоря, ЦВД – это давление, оказываемое кровью на стенки полых вен. ЦВД отражает давление, под которым кровь поступает в правое предсердие, так как давление в больших венах грудной клетки практически равняется давлению в правом предсердии.

Давление в центральных венах обеспечивает два существенных гемодинамических эффекта. Во-первых, давление способствует наполнению сердца во время диастолы – фактор, который помогает определить сердечный выброс. Во-вторых, ЦВД оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу.

Значение ЦВД определяется сложным взаимодействием внутрисосудистого объема, работы правого предсердия и желудочка, тонуса венозного русла и внутригрудного давления.

Чтобы точно измерить ЦВД, необходимо поместить катетер в полую вену или в правое предсердие. Возможно также использование бедренной вены для измерения, если отсутствуют признаки повышенного внутрибрюшного давления.

Катетер обычно подключается к электронному датчику давления, сопряженному с системой мониторинга, способной рассчитывать значение среднего давления и выводить графики.

Показания и противопоказания для измерения ЦВД

Имеется 5 основных показаний к мониторингу ЦВД

1. Острая недостаточность кровообращения.
2. Массивная гемотрансфузия для заместительной инфузионной терапии.
3. Щадящая инфузионная терапия у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.
4. Подозрение на тампонаду сердца.
5. Инфузионная терапия в комплексном лечении тяжелого сепсиса.

Процедура противопоказана, когда другие реанимационно-лечебно-диагностические вмешательства через центральный венозный доступ имеют приоритет над установкой датчика ЦВД.

Распространенное заблуждение заключается в том, что ЦВД последовательно отражает давление в левых отделах сердца. Показатель, который наилучшим образом определяет давление в левом предсердии – давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии (PCWP). Для его измерения необходима катетеризация легочной артерии.

Значение центрального венозного давления является наиболее полезным параметром у пациентов без тяжелых сердечных заболеваний в анамнезе. Многочисленные исследования подчеркивают очевидную недостоверность мониторинга правосторонней гемодинамики у пациентов с сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Тем не менее, ЦВД является важным показателем в оценке центральной гемодинамики.

Процедура измерения ЦВД

Хотя ЦВД может быть определена с помощью манометрической колонки, собранной на кровати пациента, наиболее распространенным методом измерения является электронный датчик, подключенный к системе мониторинга.

Стандартные переходники имеют клапан для подключения инфузионной системы с физиологическим раствором, что позволяет легко промывать систему.

Для проведения измерения, прикрепите датчик к центральному венозному доступу пациента гибкой, но достаточно упругой трубкой, заполненной физраствором. Трехходовой кран располагается между пациентом и датчиком для упрощения промывки линии и калибровки.

Удалите все пузырьки воздуха из системы путем открытия крана и промывки линии физраствором. Не допускайте попадания пузырьков воздуха в организм пациента. Даже крошечные пузырьки, остающиеся в трубке будет гасить волны ЦВД и потенциально вызывать ошибки в измерении венозного давления.

После того, как система была промыта, переходник (с датчиком) устанавливается на уровне трехстворчатого клапана пациента. Откалибровать датчик на ноль на уровне трехстворчатого клапана, которые проецируется на поверхность кожи в точке пересечения средней подмышечной линии и четвертого межреберья. Открыть кран переходника для соединения датчика с венозным катетером пациента.

У пациентов со спонтанным дыханием, показания снимаются в конце нормального вдоха. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, центральное венозное давление меняется в течение дыхательного цикла, растет на вдохе и уменьшается на выдохе. У этих больных, показания снимаются в конце выдоха.

Таким образом, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, полезным является оценка среднего значения ЦВД.

Для обеспечения оптимального измерения, пациент должен находиться в лежачем положении. Всякий раз, когда пациент перемещается, необходимо позаботиться о том, чтобы датчик был откалиброван в соответствии с новым положением больного.

Ошибки при измерении ЦВД

Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.

Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.

У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.

Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.

Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.

Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.

Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.

Интерпретация показаний ЦВД

Поскольку определение ЦВД может помочь клиницисту в оценке состояния тяжелого пациента, очень важно, чтобы врач знал нормальные значения и факторы, которые могут влиять на эти значения и мог распознавать патологические состояния, связанные с изменением ЦВД.

Нормальные значения выглядят следующим образом:

• Низкий уровень: 12 см Н2О

На поздних сроках беременности (30-42 недель), ЦВД физиологически повышается, нормальные показания у беременных женщин от 5 до 8 см Н2О.

Уровню ЦВД меньше, чем 6 см H2O соответствует низкое давление в правом предсердии, что является следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может означать, что пациент нуждается в дополнительной инфузии жидкости или крови.

Низкое значение ЦВД принимает также при резком снижении сосудистого тонуса, например, при сепсисе, травме спинного мозга, или других поражениях симпатической нервной системы. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона рассматривается в зависимости от клинической ситуации.

Показатель больше 12 см Н2О указывает на то, что сердце не эффективно перекачивает доставленный объем крови. Такая ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, гипертрофия левого желудочка (с сопутствующей желудочковой дисфункцией) или у пациентов с нормальной функцией сердца, получивших избыточные объемы инфузии или трансфузии.

Высокое ЦВД, кроме сердечной патологии, также может быть связано с другими причинами, такими как тампонада сердца, рестриктивный перикардит, легочной стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.

Изменения объема крови, сосудистого тонуса и сердечной функции могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом; таким образом, можно иметь нормальный или повышенный уровень ЦВД при наличии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии. Интерпретировать конкретные значения ЦВД необходимо в соответствие с общей клинической картиной. Ответная реакция ЦВД на инфузию гораздо важнее, чем первоначальное значение.