Гонартроз коленного сустава и его эндопротезирование: история болезни

Левосторонний гонартроз III степени

Особенности левосторонней варусной деформации левого коленного сустава III ст. Методология определения подвижности в суставах (в градусах) и размеров конечностей. Сущность гонартроза как последствия перенесенного острого гематогенного остеомиелита.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возраст — 66 лет

Образование — 8 лет школы

Место работы — завод «Эластик», должность- слесарь машинных установок

Семейное положение — женат, двое детей

Домашний адрес — Рязанская область ,Шиловский район ,пос. Лесной,

Дата и время поступления — 15.12.14 в 9.10

Диагноз при поступление — Левосторонний гонартроз III ст.

Диагноз клинический — Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Жалобы на момент курации

Жалобы на острую боль в области послеоперационного шва, в переднем отделе ,левого коленного сустава. Боль при активных и пассивных движениях.

Социально-бытовые условия удовлетворительные

Профессиональные вредности отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез не отягощен

Вредные привычки отрицает

Перенесенные заболевания : простудные ,корь, ветряная оспа.

Анамнез настоящего заболевания.

Со слов больного, данное заболевание начало себя проявлять во время прохождения воинской службы в 68-69 году, после травмы ,полученной в результате падения с высоты собственного роста на левое колено. На следующий день после повреждения отмечал острую боль и припухлость ,в передней части , левого коленного сустава,отечность. Через нескольких дней , все симптомы заболевания начали стихать. В последующие годы жизни, заболевание проявляло себя с редкой периодичностью(2-4 раза в год). Больной отмечал обострение приступов тупой продолжительной боли и хруст, после выполнения физических нагрузок, а также после воздействия на область коленного сустава механической силы ,различного рода происхождения. В последние месяцы приступы боли значительно участились, стали более продолжительнее и интенсивнее, прибавилась хромота . В настоящее время госпитализирован. 16.12.14. была проведена операция : тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

Настоящие состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Выражение лица спокойное. Физическое развитие по возрасту, телосложение правильное , деформаций скелета нет. Кожаные покровы обычной окраски ,чистые. Тургор кожи и эластичность в норме. Видимые слизистые бледно — розового цвета. Зев чистый, миндалины не увеличены. Мускулатура развита умеренно ,атрофий не выявлено.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости и суставы: определение подвижности в суставах(в градусах).

Тыльное сгибание: 75

Пронация/супинация в пределах 180

Тыльное сгибание: 75

Пронация/супинация в пределах 180

Сгибание/разгибание: 120/0/30 приведение/отведение:

Сгибание/разгибание: 120/0/30 приведение/отведение:

Определение размеров конечностей (в см).

Движения во всех суставах кроме левого коленного свободные, безболезненные, контрактуры, анкилозы, хруст при движениях отсутствуют. Оси верхней и нижней конечностей в норме. Кости верхней и нижней конечностей, кроме области левого коленного сустава, при пальпации безболезненны, деформаций, патологической подвижности, крепитации костных отломков нет.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больного нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

· Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=16/мин, ритм дыхания правильный.

· Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.

· При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Выстояние верхушек легких спереди над ключицей составляет 3см, сзади по отношению к остистому отростку С7 составляет 5см. Поля Кренинга составляют 5см Нижняя граница легких находится на уровне 5 ребра. Дыхательная экскурсия составляет 6см.

· Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных уровнях грудной клетки в норме.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. Боли в области сердца и за грудиной отсутствуют, одышки нет, сердцебиение в покое и при нагрузке больной не отмечает.

· Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 130/70. Стенки артерий эластичны, уплотнений нет. В венах конечностей, брюшных покровов, грудной клетки при пальпации патологических изменений не обнаружено. При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

· При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются..

· Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 2 см кнаружи о правого края грудины, верхняя в 3 межреберье по окологрудинной линии, левая на 5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье . Границы абсолютной тупости сердца: правая: у левого края грудины в 4 межреберье, верхняя: у левого края грудины на 4 ребре, левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

· Аускультативно тоны сердца ясные, шумы отсутствуют, ритм в покое 90 уд/мин .

Система органов пищеварения: жалоб нет. Боли в животе отсутствуют, диспепсических явлений не наблюдается, метеоризма нет, аппетит хороший, акт дефекации не нарушен.

· При осмотре полости рта язык влажный, не обложен, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы нормальные. Миндалины нормальной величины и окраски.

· Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. Кожные покровы живота нормальной окраски. Расширения подкожных вен не выявлено.

· При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. Границы желудка не определяются.

· При осмотре области печени выбуханий нет. Размеры печени по Курлову 9, 8, 7. Край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, область его при пальпации безболезненна, без уплотнений. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.

· При осмотре области селезёнки выбуханий нет. Пальпация области селезёнки безболезненна.

Мочевыделительная система: жалоб нет. Дизурические явления и боли в области почек и мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого. отрицателен с обеих сторон . При перкуссии мочевого пузыря патологических изменений не обнаружено.

Эндокринная система: без патологии.

Нервная система: жалоб нет. Сознание ясное, речь внятная. Реакция зрачков на свет нормальная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Status localis : При осмотре левого коленного сустава имеется послеоперационный рубец под швами. Деформация не наблюдается , температура кожных покровов в норме, отеков , гиперемии нет, уплотнение подкожной клетчатки нет. Продольная ось конечности не изменена.

Левая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку.На область левого коленного сустава наложена асептическая повязка. Послеоперационные швы без признаков воспаления, отечности и гиперемии нет. Повязка в области левого коленного сустава слегка пропитана серозной жидкостью. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в переднем отделе левого коленного сустава. В области остальных изменений капсулы сустава, скопление жидкости в полости сустава, свободных внутрисуставных тел не выявлено.

Гонартроз коленного сустава и его эндопротезирование: история болезни

При выполнении функций движения здорового коленного сустава не сопровождаются посторонними звуками и болевым синдромом. Однако если во время приседания слышится звук, похожий на хруст, а также отмечается приступ острой боли, можно подозревать начало истории такой болезни как артроз коленного сустава. Чем раньше будет диагностирована патология, тем эффективнее будет терапия.

Важно помнить, что в медицинской практике артроз коленного сустава также называется гонартроз.

Важные замечания

Среди неспециалистов бытует мнение, что хруст в колене – следствие отложения солей. Однако с точки зрения медицины оно неверно. Соли кальция могут откладываться исключительно в мягких тканях, а также в точках крепления связочного аппарата или сухожилий колена.

Читать еще:  Что такое блокада тазобедренного сустава и как её делают

Артроз колена развивается, прежде всего, на фоне любого рода нарушения метаболизма. Т.е. в гиалиновом хряще наблюдаются процессы дегенеративно-дистрофического плана. Кровообращение нарушается, из-за чего хрящевая ткань коленного сустава изменяется.

Когда артроз только начинается, изменения в хряще протекают незаметно и для самого больного, и для врача. Однако по прошествии некоторого времени заболевание активно прогрессирует. Если провести диагностирование, можно наблюдать помутнение тканей хряща, ее расслаивание вследствие истончения.

Клиническая картина

Медицинская статистика говорит о том, что патология чаще всего диагностируется у женщин. Нарушения состояния коленных суставов отмечаются в возрасте 40-45 лет.

Однако изменения в организме можно диагностировать намного раньше. Причинами для обращения к врачу могут быть:

• издержки профессиональной деятельности (длительное пребывание в положении стоя, например) ;
• частые травмы колен и развившиеся воспалительные процессы.

Развитие и все течение заболевания особенно остро ощущают люди, у которых отмечается избыточная масса тела.

Первыми клиническими признаками заболевания являются незначительные болезненные ощущения, дискомфорт во время ходьбы. Особенно сильно напряжение и болевой синдром ощущаются при хождении по лестнице. Кроме того, неприятные ощущения отмечаются после того, как человек начинает движение после длительного пребывания в неподвижном стоянии.

Когда артроз в своем развитии достигает второй стадии, клинические проявления становятся более заметными. Незначительный дискомфорт переходит в практически постоянно отмечающуюся боль. Спровоцировать ее появление способна даже незначительная нагрузка. Продолжительный отдых дает лишь временное облегчение. При совершении сгибательного движения может слышаться хруст. По мере развития гонартроза коленного сустава история болезни дополняется нарушением функций.

Самая тяжелая стадия – третья. Болевой синдром не стихает, какое бы положение не занял больной. Нарушение кровообращения становится критичным. Двигательная функция сильно ограничивается. Если деформация распространилась на кости коленного сустава, изменяется походка – шаг становится заметно неустойчивым.

Диагностика патологии

Внешний осмотр колена на первой стадии артроза не выявит никаких изменений. Только по мере прогрессирования заболевания сустав начинает визуально меняться. Ось голени искривляется внутрь. При наложении руки на колено и совершении движений ощущается щелчок.

Из-за того, что визуальная диагностика малоинформативна, назначается рентгенография. Полученный снимок покажет изменения, произошедшие в коленном суставе. Также его результаты покажут, не будет ли внесено в историю болезни необходимость в эндопротезировании коленного сустава. Такой метод лечения применяется исключительно в самых сложных и запущенных состояниях. Замена сустава – единственный способ восстановить двигательную активность, утраченную в результате сильной изношенности хрящевой ткани и костей.

В истории болезни диагноз гонартроз выставляется на основании жалоб больного, предыдущей истории болезни, данных объективного исследования и результатов клинических анализов, снимков МРТ с картиной деформации сустава.

При потере хрящевой ткани, повреждении кости мыщелков врач назначает операцию по эндопротезированию коленного сустава. В истории болезни описывается предоперационная подготовка, обоснование назначения операции, результаты всех анализов, и коллегиальное решение группы специалистов о проведении эндопротезирования, замены сустава – полностью, или частично, только мыщелкового отдела.

Гонартроз. Эндопротезирование коленного сустава

Коленный сустав относится к числу крупных суставов и образован бедренной костью, большеберцовой костью и надколенником, который часто называют «коленной чашечкой». Разрушение суставного хряща коленного сустава называется артрозом коленного сустава, или, чаще — гонартрозом.

Коленный сустав наряду с тазобедренным является одним из наиболее подверженных нагрузкам суставов нашего организма, и, как следствие, наиболее часто требующим замены на искусственный. Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по эндопротезированию коленного сустава. Хирурги-ортопеды Ильинской больницы имеют обширный опыт выполнения этих оперативных вмешательств.

Артроз коленного сустава приводит к выраженному болевому синдрому, пациенты хромают и вынуждены постоянно принимать обезболивающие препараты. Существенно страдает и функция сустава, появляется ограничение сгибания и разгибания в нем, возникает потребность в использовании дополнительной опоры в виде трости и костылей, часто развивается О- или Х-образная деформация ног. Значительно снижается качество жизни. Показания к операции по эндопротезированию коленного сустава определяет не только хирург, но и сам пациент. Желание вернуть прежнее качество жизни и является, в абсолютном большинстве случаев, показанием к эндопротезированию коленного сустава.

• Причины и виды деформирующих артрозов коленного сустава.

Все деформирующие артрозы коленного сустава можно разделить на первичные и вторичные:

Гонартроз первичный (идиопатический деформирующий остеоартроз коленного сустава). Под первичным гонартрозом понимается артроз коленного сустава, развившийся как самостоятельное заболевание и не имеющий каких-либо явных причин. Большое значение здесь, по-видимому, имеют генетическая предрасположенность и наследственный фактор.

Гонартроз вторичный. Ко вторичным относят гонартрозы, развившиеся как следствие другого заболевания, например, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, подагры и других болезней. Такие пациенты, помимо хирургического лечения гонартроза, обязательно получают терапию основного заболевания. Довольно часто встречается посттравматический гонартроз – артроз коленного сустава, причиной которого стала перенесенная в прошлом травма колена. Это вовсе не обязательно тяжёлые внутрисуставные переломы. Травмы менисков и связок коленного сустава – одна из наиболее частых причин развития посттравматического гонартроза. Ещё одним фактором, приводящим к гонартрозу, является дисплазия – нарушение развития элементов коленного сустава.

• Операция по эндопротезированию коленного сустава.

Современное эндопротезирование коленного сустава – высокотехнологичная хирургическая операция, направленная на замещение разрушенных суставных поверхностей коленного сустава искусственными компонентами с максимальным сохранением собственной кости, связок, капсулы сустава и минимальным травмированием мышц. Из относительно небольшого разреза производится удаление суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей. Боковые связки и задняя крестообразная связка, как правило сохраняются. Очень важно во время операции правильно задать углы наклона и ротации компонентов эндопротеза коленного сустава чтобы восстановить ось нижней конечности, достигнуть хорошего связочного баланса и амплитуды сгибания и разгибания в нем. Корректная установка эндопротеза является одним из ключевых факторов его долгосрочного и успешного функционирования. Современные конструкции эндопротезов при правильной установке и адекватном использовании обеспечивают нормальное функционирование в течение 15 лет и более.

• Обезболивание во время и после операции.

Признанным общемировым безопасным стандартом обезболивания при выполнении операции эндопротезирования коленного сустава является спинальная анестезия. В ряде случаев возможны и другие виды обезболивания. Анестезиологи Ильинской больницы владеют всем спектром необходимых пособий и оснащены самым высокотехнологичным оборудованием для проведения любого вида анестезии. В послеоперационном периоде должный менеджмент осуществляет «госпитальная служба боли» — уникальное подразделение нашей больницы, которому по силам справиться с болевым синдромом любой степени выраженности.

В послеоперационном периоде так же проводится профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

Послеоперационная реабилитация – это тот вопрос, который всегда беспокоит наших пациентов. Если процесс не запущенный, и гонартроз развивался относительно непродолжительное время, то реабилитационные усилия приводят к выраженному положительному результату. Наши реабилитологи помогут пациенту встать на ноги, начать ходить с помощью ходунков или костылей, пользоваться средствами гигиены, научат ходить по лестнице, объяснят правила безопасного поведения, помогут восстановить утраченную силу мышц. Если же процесс достаточно запущенный, или операция ревизионная (замена эндопротеза), то усилия реабилитационной бригады трудно переоценить. В Ильинской больнице есть прекрасный реабилитационный зал и квалифицированные специалисты по реабилитации.

История болезни артрозов коленного сустава

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами.

Читать еще:  Для чего проводится и что показывает МРТ коленного сустава

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава — 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации — болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. — 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Протромбиновый индекс — 80%

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммольл,

Холестерин 8.5 ммольл,

АлТ 0,4 ммольл , АсТ 0,3 ммольл.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), мскопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в пз, эр. (-), лейк. 6-8 в пз.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной — слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов — не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело) ; сосудистые препараты (компламин, никошпан) ; хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

История болезни
Двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе.

Читать еще:  Идиопатические сколиозы: причины и подходы к лечению

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами.

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава — 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации — болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. — 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Протромбиновый индекс — 80%

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммольл,

Холестерин 8.5 ммольл,

АлТ 0,4 ммольл , АсТ 0,3 ммольл.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), мскопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в пз, эр. (-), лейк. 6-8 в пз.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной — слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов — не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело) ; сосудистые препараты (компламин, никошпан) ; хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.