Симптомы, диагностика и лечение почечно-клеточного рака

Рак почки — диагностика, стадирование, клиническая картина

Эпидемиология и этиология

Рак почки, или почечно-клеточный рак (ПКР), — наиболее распространенное солидное новообразование почек, на него приходится около 90% всех злокачественных опухолей этого органа.

Заболеваемость среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женщин.

Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток 60-70 лет.

ПКР составляет 2-3% всех эпителиальных опухолей.

Отмечен ежегодный прирост частоты возникновения рака почки как во всем мире, так и в России. Ежегодно в Европейском союзе фиксируют приблизительно 65 000 новых случаев рака почки и 26 000 смертей, связанных с этим типом рака.

За последнее десятилетие успехи молекулярной биологии привели к разделению почечно-клеточного рака на различные подтипы с характерными специфическими патогистологичеекими и генетическими характеристиками.

Важные этиологические факторы риска — образ жизни, курение, ожирение и артериальная гипертензия. Наличие рака почки в анамнезе у родственников первой степени также ассоциируется с повышенным риском развития ПКР.

Наиболее доказанными эффективными мерами профилактики заболевания служат отказ от курения и борьба с ожирением.

Диагностика и стадирование

Клиническая картина

Во многих клинических наблюдениях опухоль почки не пальпируется, вплоть до поздних стадий заболевания. В настоящее время около 70% всех случаев почечно-клеточного рака обнаруживают случайно во время обследования по поводу других заболеваний.

Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко (6-10% случаев).

Экстрарснальные или иаранеопластические синдромы рака почки отмечают приблизительно у 30% больных, имеющих клинические признаки ПКР,

Наиболее распространенными парансопластическими признаками являются следующие:

• артериальная гипертензия;
• лихорадка;
• эритроцитоз;
• анемия;
• гиперкалыдиемия;
• повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• кахексия; снижение массы тела;
• нейромиопатия;
• амилоидоз;
• нарушения функций печени;
• симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или кашель.

Физикальное обследование

Роль физикального обследования в диагностировании почечно-клеточного рака невелика.

Однако обнаружение следующих симптомов должно стать поводом для проведения более детального лучевого обследования:

• наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости; пальпируемые шейные лимфатические узлы;
• неспадающееся левостороннее варикоцеле или варикоцеле справа;
• двусторонний отек нижних конечностей (может свидетельствовать о вовлечении венозной или лимфатической дренажной системы).

Лабораторная диагностика

Среди лабораторных параметров наиболее информативно с точки зрения прогноза течения заболевания определение количества сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации, содержания гемоглобина, СОЭ, активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и концентрации сывороточного кальция.

Функциональное состояние почек особенно необходимо оценивать в следующих ситуациях:

• при наличии риска значительного снижения почечных функций в процессе лечения (опухоль единственной почки, опухолевое поражение обеих почек) ;
• при снижении функций почек, на что указывает повышение содержания креатинина сыворотки крови;
• у пациентов, имеющих риск снижения функций почек в будущем по причине наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, хронический пиелонефрит, реноваскулит, почечнокаменная болезнь или поликистоз почек.

Лучевая диагностика

Большую часть новообразований почечной паренхимы выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу. Визуализацию можно использовать для дифференциации образований почек на солидные и кистозные. Для солидных образований в почках важнейшим дифференциальным критерием злокачественных новообразований служит наличие контрастирования.

Традиционно для выявления и характеристики образований почек используют УЗИ, КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Большинство образований в почках можно точно диагностировать при помощи только методов визуализации. УЗИ с контрастированием может быть полезным в особых случаях (например, при хронической почечной недостаточности с относительными противопоказаниями к использованию контрастных веществ на основе гадолиния или йодированных контрастных веществ).

КТ или МРТ используют для определения характера новообразований почки. Необходимо получать изображения как до, так и после внутривенного введения контрастного вещества. На снимках КТ контрастирование в новообразованиях почек определяют путем сравнения контрастности по шкале Хаунсфилда (в единицах шкалы HU) до и после введения контраста. Изменение контрастности на 20 HU или более служит убедительным доказательством контрастирования. Для более точной дифференциальной диагностики оценку следует проводить по изображениям, соответствующим нефрографической фазе:

КТ органов брюшной полости позволяет диагностировать ПКР и получить информацию о:

• строении и функциях контралатеральной почки;
• распространении первичной опухоли за пределы почки;
• вовлечение в поражение венозной системы;
• увеличении регионарных лимфатических узлов;
• состоянии надпочечников и печени.

КТ-ангиографию сосудов брюшной полости с применением контрастного вещества можно с успехом использовать для получения подробных сведений о состоянии кровоснабжения почек.

В случае если результаты КТ неопределенные, можно прибегнуть к МРТ и получить дополнительную информацию относительно:

• выявления контрастирования в новообразованиях почек; исследования местно-распространенного злокачественного образования;
• степени поражения венозной системы, если при КТ плохо определяется распространение опухолевого тромба в нижнюю полую вену. МРТ-визуализация также показана пациентам с аллергией на рентгеновский контраст и беременным без нарушения функций почек. Оценить распространение опухолевого тромба можно с помощью ультразвуковой допплерографии.

Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания, их используют в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов. У больных с малейшими признаками снижения функций почек следует рассмотреть вопрос об обязательном проведении изотопной ренографии и полной оценке функций почек с целью оптимизации планируемого лечения, например при необходимости сохранения почечных функций. Подлинное значение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), применяемой для диагностики рака почки и последующего наблюдения за больными, еще предстоит определить. В настоящее время ПЭТ не является стандартным методом исследования.

Исследования при метастатической форме почечно-клеточного рака

КТ органов грудной клетки служит наиболее точным методом выявления метастазов в легких. При недоступности КТ для обнаружения легочных метастазов следует выполнять хотя бы рентгенографию органов грудной клетки. На сегодняшний день считается, что большая часть метастазов в кости и головной мозг имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное сканирование костей скелета и КТ головного мозга обычно не показаны. При наличии соответствующих показаний (клинические или лабораторные признаки) могут быть выполнены и другие диагностические процедуры, такие как сканирование костей скелета, КТ или МРТ головного мозга.

При выявлении кистозных новообразований почек их целесообразно классифицировать. Наиболее эффективной классификацией служит разделение по Босняку.

Классификация кистозных новообразований в почках по Босняку

Классификация по Босняку, используемая для оценки кистозных новообразований в почках, подразумевает разделение кист почек на пять категорий на основании их вида на КТ-изображениях с целью прогнозирования риска возникновения злокачественного образования. Система Босняка также содержит рекомендации по лечению для каждой из этих категорий (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Классификация кист почек по Босняку

Биопсия опухоли почки

Биопсия опухоли почки все чаще находит применение в диагностике, последующем клиническом наблюдении за больными и абляционных видах лечения. Толсто игольная биопсия в большинстве серий демонстрирует высокую специфичность и чувствительность в определении злокачественных образований, хотя следует отметить, что 10-20% биопсий не дают возможности составить заключение о результате.

Цель биопсии — определение потенциальной злокачественности, типа и степени дифференцировки оцениваемого новообразования почки. Чрескожная биопсия при наличии в почках крупных образований, подлежащих нефрэктомии, нужна редко. Прогностическая ценность положительною результата по данным визуализации настолько высока, что отрицательный результат биопсии не изменяет назначений.

Биопсия также показана пациентам с метастазирующим раком перед началом проведения им системной таргетной терапии, так как определение типа опухоли может иметь значение в выборе того или иного таргетного препарата.

Морфологическая диагностика

Морфологический диагноз почечно-клеточного рака устанавливают после хирургического удаления опухоли почки или исследования образца, взятого при биопсии. При раке почки общепринята классификация Фурмана по степени дифференцировки (I, II, III и IV), представляющая важный независимый прогностический фактор течения и прогрессирования заболевания.

Существует пять морфологических подтипов рака почки:

• светлоклеточный (80-90%) ;
• папиллярный (10-15%) I и II подтипов;
• хромофобный (4-5%) ;
• саркомоподобный.

Эти типы отличаются гистологическими и молекулярно-генетическими характеристиками, которые представлены в табл. 2-2. Папиллярный рак почки, в свою очередь, подразделяют на два различных подтипа: I и II, отличающийся неблагоприятным клиническим течением (см. табл. 2-2).

10 15% опухолей почек включают разнообразные редкие спорадические и семейные карциномы, некоторые из них были недавно описаны, и гpyппy неклассифицированных карцином.

Таблица 2-2. Основные гистологические подтипы почечно-клеточного рака

Карцинома трубочек Беллини (карцинома собирательной системы)

Саркоматоидный почечно-клеточный рак

Неклассифицированный почечно-клеточный рак

Мультилокулярная светло клеточная почечночтеточная карцинома (мультилокулярный кистозный почечночшеточный рак)

Для итого подтипа отсутствуют четкие патогистологические характеристики. Мультилокулярная светлоклеточная почечно-клеточная карцинома — хорошо дифференцированный светло клеточный почечно-клеточный рак. На этот подтип приходится до 3,5% удаляемых опухолей почек. До настоящего времени не дано описания метастазов для данной опухоли.

Согласно классификации по Босняку, основанной на критериях визуализации, мультилокулярный светаоклеточный ПКР представляет собой кистозные новообразования II или III типа. Однако такие же типы новообразований по Босняку характерны для смешанной эпителиально-стромальной опухоли почки, кистозной нефромы или мулыилокулярной кисты (все они относятся к доброкачественным опухолям).

Во многих случаях выполнение предоперационной биопсии и интраоперационное исследование замороженных срезов не дают возможности установить правильный диагноз. К счастью, для всех этих опухолей существует одна и та же стратегия оперативного лечения. По этой причине рекомендуют (если это технически осуществимо) в случае обнаружения в почках комплексных мультикистозных новообразований, имеющих повышенную плотность, выбирать органосохраняющее лечение.

Папиллярная аденома

Папиллярные аденомы — опухоли папиллярного или тубулярного строения с низкой степенью дифференцировки и диаметром 4 см в диаметре) ;
• если больная — женщина детородного возраста;
• если осуществление последующею контроля или возможность срочного реагирования для данного пациента затруднены.

В большинстве случаев больного с ангиомиолипомой можно вылечить с помощью консервативных органосохраняющих подходов, но в некоторых ситуациях необходимо полное, удаление почки. Кроме стандартных хирургических вмешательств, могут быть использованы селективная артериальная эмболизация и радиочастотная абляция. Несмотря на то что селективная эмболизация артерий эффективна для остановки кровотечения в остром случае, для долгосрочного решения проблемы ангиомиолипомы ее эффективность ограничена.

Другие опухоли почек

Обзор прочих опухолей почек с указанием возможности малигнизации и рекомендаций по проведению лечения представлен в табл. 2-3.

Таблица 2-3. Прочие опухоли почек и их лечение

В большинстве стран значительно выросла доля «маленьких» и случайно определяемых опухолей почки, хотя некоторые пациенты с почечно-клеточным раком по-прежнему имеют клинические симптомы, такие как наличие пальпируемого образования, гематурия, паранеопластический и метастатический синдромы.

Точное стадирование ПКР с помощью КТ или МРТ органов брюшной и грудной полостей является обязательным. КТ — наиболее чувствительный метод. Использование сканирования костей скелета и КТ головного мозга при отсутствии специфических клинических показаний не считают оправданным. В последнее время все больше уделяют внимание проведению тонкоигольной биопсии для оценки и абляционной терапии при небольших опухолях почки.

Читать еще:  Биопсия шейки матки. Показания, противопоказания, методика. Как подготовится к биопсии и что делать после нее?

Симптомы, диагностика и лечение почечно-клеточного рака

Почечно-клеточный рак составляет всего около 2% от всех онкологических заболеваний, но настораживает тот факт, что встречаемость этой патологии растет из года в год. Чаще его диагностируют у мужчин в возрасте от 55 до 70 лет. У большинства пациентов диагностируется светлоклеточный рак почки.

На данном этапе развития медицины значительно выросла выявляемость почечно-клеточного рака. Это связано с усовершенствованием диагностических методов и детального изучения заболевания. При своевременном обращении за медицинской помощью на начальной стадии почечно-клеточного рака прогноз благоприятный.

Факторы риска

Нельзя точно определить причину, по которой возникает та или иная онкологическая болезнь. Врачам удалось только выделить несколько факторов риска, которые предположительно вызывают почечно-клеточный рак.

К ним относится курение, избыточная масса тела и артериальная гипертензия. Не последнюю роль в возникновении почечно-клеточного рака играет наследственность.

Необходимо предупредить о повышенном риске онкопатологий почек больных, которые длительное время проходят гемодиализ. Одним из побочных эффектов этой процедуры считается формирование кист, которые в дальнейшем могут перерождаться в злокачественные образования.

Неправильное питание и воздействие канцерогенов никоим образом не увеличивают риск развития почечно-клеточного рака. Парадоксально, но небольшое употребление спиртных напитков является в данном случае профилактической мерой.

Классификация заболевания

Все злокачественные опухоли классифицирую по единой системе TNM, в которой каждая буква имеет свое значение. Именно стадия онкопатологии по этой системе определяет тактику дальнейшего лечения и прогноз для выздоровления и жизни.

T (tumor) – первичная опухоль, в которой определяются размеры и локализация.

• T – опухоль не визуализируется с помощью лабораторных методов диагностики.
• T₁ – размеры новообразования до 7 см.
• T₂ – рост опухоли не превышает 10 см и не выходит за пределы почки.
• T₃ – в этой стадии образование прорастает за границы почки (надпочечник, часть нижней полой вены), ее размеры не имеют значения, но она находится еще в пределах фасции Герота.
• Т₄ – опухоль разрослась так сильно, что обнаруживается за пределами почечной фасции.

N (nodulus) показывает вовлеченность в патологический процесс лимфатических узлов.

Следующая буква М и она символизирует наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Их появление говорит о 4 стадии рака.

Для полного диагноза недостаточно определения только стадии онкологии. Важно заключение морфологов или цитологов о клеточной структуре опухоли.

Выделяют 5 видов почечно-клеточного рака:

1. Светлоклеточный рак почки относится к наиболее часто встречающимся онкопатологиям мочевыделительной системы. Это наименее агрессивный подтип, который хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз.
2. Папиллярный или хромофильный рак почки развивается из-за изменения структуры клеток, которые выстилают лоханку. Диагностируют относительно редко, поддается лечению и также имеет хороший прогноз.
3. Хромофобный рак почки встречает очень редко (около 4%) и на данный момент мало изучен.
4. Онкоцитарный рак почки.
5. Рак собирательных трубочек.

Последние два подтипа диагностируются крайне редко.

Симптоматика

Почечно-клеточный рак на ранних стадиях чаще всего протекает без каких-либо клинических проявлений. Только в 8-10% случаях присутствуют три основных симптома. Это кровь в моче, боль в области поясницы и пальпируемое уплотнение.

Гематурия возникает на фоне полного благополучия и проходит самостоятельно. Она может длиться от нескольких часов до нескольких суток, безболезненно. Иногда пациенты замечают отхождение небольших тонких кровяных сгустков, похожих на «жилочки».

Боль появляется только в том случае, если сформировался большой тромб, который закрыл просвет мочеточника и мешает своевременному отхождению мочи. В этом случае болевой синдром напоминает приступ почечной колики. Пациент при таких ощущениях в первую очередь может заподозрить у себя возникновение мочекаменной болезни, а не онкологической патологии. Но врач должен помнить про этот диагностический признак.

При прогрессировании заболевания и разрастания образования может появляться постоянная, ноющая, тупая боль в области поясницы. Это объясняется распространением опухоли на окружающие ткани.

На поздних стадиях почечно-клеточного рака присоединяются паранеопластические синдромы. Пациент худеет, жалуется на ухудшение аппетита, бессонницу, постоянную слабость, усталость, чувство «разбитости». У трети пациентов в общем анализе крови выявляется анемия из-за нарушения синтеза эритропоэтина в паренхиме почек. В этот период становится возможным пропальпировать новообразование. Опухоль имеет плотную, бугристую поверхность. Она эластична и может быть спаяна с окружающими тканями.

Диагностика

У большинства пациентов почечно-клеточный рак определяется на поздних стадиях, когда появляется продуктивная симптоматика. Но для полноценной диагностики сбора анамнеза и физикального осмотра недостаточно. Наиболее информативными методами является ультразвуковое исследование, экскреторная урография с введением контраста, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

При визуализации злокачественной опухоли можно получить информацию о ее размере и расположении, структуре, прорастании с соседние органы. Но только после проведения биопсии и взятия материала можно охарактеризовать клеточную структуру опухоли.

Принципы лечения

Выбор методики терапии зависит от стадии почечно-клеточного рака, наличия или отсутствия метастазов и сопутствующих патологий. Врач старается не только удалить саму опухоль, но и предупредить возможность рецидива.

Химиотерапия при почечно-клеточном раке считается малоэффективной и практически не применяется вследствие обилия побочных действий. Лучевая терапия назначается также крайне редко.

Применение интерферонов дает хорошие результаты у небольшого числа больных. Но при наличии положительной динамики благоприятный прогноз возрастает в несколько раз.

Хирургическое удаление

Не так давно хирурги предпочитали удалять всю почку во избежание рецидива. В настоящее время от тотальной нефрэктомии стараются отказаться и разрабатывают стандарты органосберегающие операции. Но если у пациента светлоклеточный рак почки, то все-таки необходимо удалить пораженный орган целиком.

Если опухоль не достигла 4 см в диаметре и имеет плотную оболочку, то назначается резекция почки. Это значит, что врач удаляет только злокачественное новообразование и часть тканей вокруг нее, стараясь сохранить функционирующий орган. По возможности проводят операцию лапароскопическим способом.

Хирург должен не только избавиться от злокачественного новообразования, но и удалить увеличенные регионарные лимфоузлы и часть жировой клетчатки. Такая тактика необходима для улучшения прогноза и предотвращения возможных рецидивов.

К инвазивным методам лечения относят радиочастотную и микроволновую абляцию или криодеструкцию. На данном этапе развития хирургической онкологии эти способы лечения относятся к экспериментальным.

Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак – это злокачественная опухоль, происходящая из эпителия, выстилающего почечные канальцы. Клиника включает общие симптомы (недомогание, похудание, субфебрилитет), местные проявления (макрогематурию, боли, пальпируемое образование) и признаки метастазирования. Диагностика базируется на данных экскреторной рентгенографии, селективной почечной ангиографии, УЗИ, КТ и МРТ, биопсию почки. Лечение определяется стадией неоплазии, может применяться нефрэктомия, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и т. д.

Общие сведения

Почечно-клеточный рак составляет 3% случаев от всех урологических новообразований. По распространенности рак почки стоит на третьем месте после рака простаты и мочевого пузыря, а по количеству летальных исходов занимает среди них первое место. В последние годы наметилась тенденция к умеренному росту заболевания. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Раннее выявление и лечение рака почки является крайне актуальной проблемой современной урологии. На момент диагностики у 25-30% пациентов уже имеются отдаленные метастазы, еще у четверти определяется местно-распространенный процесс. Даже после радикальной нефрэктомии в ближайшие годы метастазы возникают в 40-50% наблюдений.

Несмотря на распространенность онкопатологии почек, о причинах почечно-клеточного рака можно говорить только предположительно. Одним из наиболее значимых этиологических факторов служит курение, вдвое повышающее вероятность развития патологии: с 30% у некурящих до 60% у курильщиков. Считается, что образование опухоли может быть связано с некоторыми профессиональными вредностями – контактом с нитрозосоединениями, асбестом, ядохимикатами, производными нефти, циклическими углеводородами, солями тяжелых металлов, ионизирующей радиацией. Прослеживается взаимосвязь между почечно-клеточным раком и злоупотреблением фенацетинсодержащими анальгетиками.

Многие исследования подтверждают роль ожирения и артериальной гипертензии в развитии рака почки. К факторам риска относят нефросклероз и приводящие к нему заболевания (нефролитиаз, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, туберкулез, хроническая почечная недостаточность и др.). Принято считать, что неоплазия чаще развивается в аномально развитых почках – подковообразной, дистопированной, поликистозной и. д. Возникновение новообразования может быть генетически обусловленным транслокацией 3 и 11 хромосом.

Классификация

В гистологической классификации различают несколько разновидностей рака в зависимости от встречающихся клеточных типов: светлоклеточный, железистый (аденокарциному), зернисто-клеточный, саркомоподобный (полиморфно-клеточный и веретеноклеточный), смешанно-клеточный. Макроскопическими признаками неоплазии служат сферическая форма опухоли, расположение в корковом слое почке, отсутствие истинной капсулы, периферический рост, многочисленные кровоизлияния, некрозы, кальцификаты, фиброзные участки.

Клинически важное значение имеет стадирование почечно-клеточного рака в соответствии с TNM-классификацией, где буквой Т обозначают первичную опухоль (tumor), N — регионарные лимфоузлы (nodulus), М — отдаленные метастазы (methastases):

• Т1 — новообразование наибольшим размером до 7 см, ограниченное почкой и почечной капсулой
• Т2 — новообразование свыше 7 см, ограниченное почкой и почечной капсулой
• Т3 — новообразование любого размера, прорастающее в околопочечную клетчатку либо распространяющееся в почечную или нижнюю полую вену
• Т4 – новообразование, прорастающее в околопочечную фасцию или соседние органы.

В I-II стадиях (T1-T2) поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы отсутствуют (N0 М0). При III стадии раковые клетки выявляются в близлежащем лимфоузле. IV стадия почечно-клеточного рака может характеризоваться любым значением Т при наличии пораженных лимфоузлов либо отдаленных метастазов (N1 или М1). TNM-классификация позволяет определиться с лечебной тактикой и прогнозом.

Инвазивное новообразование может сдавливать или прорастать в желудок, поджелудочную железу, печень, кишечник, селезенку. Почечно-клеточный рак может метастазировать по гематогенному механизму (в другую почку, надпочечники, печень, легкие, кости, череп, головной мозг) и лимфогенному пути (в аортокавальные, парааортальные, паракавальные лимфоузлы, средостение). Характерно распространение в виде опухолевого тромба по венозным магистралям вплоть до правого предсердия.

Симптомы почечно-клеточного рака

Клинические признаки характеризуются классической триадой: гематурией, болью и пальпируемым новообразованием. Гематурия может быть микро- и макроскопической. Чаще на фоне удовлетворительного в целом состояния развивается внезапная тотальная, безболезненная гематурия, которая, как правило, отмечается однократно или продолжается несколько суток, а затем неожиданно прекращается. Если гематурия сопровождается отхождением бесформенных или червеобразных кровяных сгустков, может возникнуть обтурация мочеточника с развитием болевого приступа, напоминающего почечную колику. Повторные эпизоды гематурии могут наблюдаться через несколько суток или месяцев.

Характер болевых ощущений при почечно-клеточном раке зависит от происходящих изменений. Острые приступообразные боли возникают вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови, кровоизлияния в ткань опухоли или инфаркта почки. Постоянные ноющие тупые боли могут вызываться сдавлением лоханки опухолью, прорастанием почечной капсулы, паранефрия и фасции Героты, прилежащих мышц и органов, вторичным нефроптозом. Боль может иррадиировать в половые органы и бедро, имитируя невралгию седалищного нерва.

Читать еще:  Кахексия: симптомы и лечение

Пальпируемая опухоль может определяться со стороны живота или поясницы в виде плотного или эластичного бугристого либо гладкого образования. Данный признак выявляется на поздних стадиях рака почки. Довольно рано появляются экстраренальные симптомы – артериальная гипертензия, лихорадка, интоксикация, похудение, анорексия, миалгия, артралгия, диспепсия и др. Из местных симптомов у мужчин часто встречается варикоцеле, вызванное сдавлением или тромбозом НПВ, яичковой или почечной вены.

Диагностика

Рак почки диагностируется по результатам жалоб, объективного осмотра, лабораторного, эндоскопического, ультразвукового, рентгеновского, томографического, радиоизотопного обследования, морфологического исследования биоптата тканей опухоли и метастатических лимфоузлов. В крови отмечается эритроцитоз, анемия, ускорение СОЭ, гиперурикемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера. Цистоскопия, проведенная в момент гематурии, позволяет выяснить источник кровотечения и сторону локализации опухоли.

УЗИ почек является первым инструментальным обследованием при подозрении на почечно-клеточный рак. Характерными эхографическими признаками служат увеличение размеров почки, неровность контуров, изменение эхоструктуры, деформация почечных синусов и чашечно-лоханочных комплексов. УЗДГ сосудов почек позволяет определить характер васкуляризации опухоли и вовлеченность сосудов.

Экскреторная урография позволяет судить лишь о косвенных признаках рака почки, однако дает ценную информацию о сопутствующих изменениях (аномалиях, камнях почки, гидронефрозе, состоянии противоположной почки). Почечная ангиография проводится с целью визуализации опухолевых тромбов. МРТ и КТ почек используются как альтернатива экскреторной урографии и почечной ангиографии. С помощью томографии удается получить точное представление о стадии неоплазии и определиться с лечебной тактикой. Радиоизотопная нефросцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография помогают оценить функционирование здоровой и пораженной почки.

Дифференциальная диагностика проводится с нефроптозом, гидронефрозом, поликистозом почек, пионефрозом, абсцессом и т. д. Решающее значение в сомнительных ситуациях принадлежит биопсии почки и морфологическому исследованию биоптата. Выявление метастазов в отдаленных органах возможно с помощью рентгенографии грудной клетки, костей, УЗИ брюшной полости.

Лечение почечно-клеточного рака

Единственным радикальным методом лечения патологии является нефрэктомия. Простая нефрэктомия включает удаление почки и паранефральной клетчатки; радикальная нефрэктомия подразумевает дополнительное удаление надпочечника и фасций, паракавальную и парааортальную лимфаденэктомию; расширенная нефрэктомия – резекцию других пораженных органов. Нефрэктомия при почечно-клеточном раке выполняется трансперитонеальным, торако-абдоминальным или лапароскопическим доступом.

При метастазировании новообразования в кости скелета может проводиться ампутация, экзартикуляция конечности, резекция ребер и т. д. Доступные иссечению метастазы в печени, легких, лимфоузлах также подлежат хирургическому удалению. В дополнение к радикальной нефрэктомии, а также при неоперабельном почечно-клеточном раке и его рецидивах целесообразно проведение лучевой терапии, гормонотерапии, химиотерапии, иммунохимиотерапии, общей гипертермии.

Прогноз и профилактика

Важным критерием отдаленного прогноза служит распространенность почечно-клеточного рака. Современные данные свидетельствуют, что при радикальном удалении рака почки I стадии 5-летняя выживаемость близка к 70-80%, II стадии – к 50-70%, III стадии — к 50%, IV стадии — менее 10%. Диспансерное наблюдение и контрольное обследование пациентов проводится врачом-нефрологом. Профилактика предусматривает исключение факторов риска, повышающих вероятность образования неоплазии.

Почечно-клеточный рак

Медицинский эксперт статьи

Среди злокачественных опухолей почечной паренхимы подавляющее большинство (85-90%) составляет почечно-клеточный рак, развивающийся из канальцевого эпителия. Гипотеза Гравитца, который в 1883 г. описал так называемый гипернефроидный рак, о нарушении висцерального эмбриогенеза (по его мнению, клетки надпочечника, заброшенные в ткань почки, становятся источником опухолевого процесса) в настоящее время отвергнута, а термины «опухоль Гравитца», «гипернефрома» и «гипернефроидный рак» имеют лишь историческое значение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Саркома и другие злокачественные опухоли из соединительной ткани почки встречаются крайне редко. Частота доброкачественных новообразований почечной паренхимы составляет от 6 до 9%, в остальных случаях, как правило, встречается почечно-клеточный рак.

Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам, мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. При обнаружении опухоли почки у детей в первую очередь следует подозревать опухоль Вильмса (нефробластома), которая у взрослых, напротив, встречается крайне редко — в 0,5-1% случаев. Частота других опухолевых поражений почек в детском возрасте крайне низкая.

Почечно-клеточный рак занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований человека, составляя около 3% всех опухолей. С 1992 по 1998 г. в России заболеваемость почечно-клеточным раком возросла с 6,6 до 9,0 на 100 тыс. населения. По некоторым данным, за последние 10 лет она увеличилась почти в 2 раза. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России среди мужчин частота почечно-клеточного рака составляет 2,7%, среди женщин — 2,1%. В 1998 г. в США было диагностировано 30 000 случаев почечно-клеточного рака, который стал причиной смерти 12 000 человек. Рост заболеваемости может быть не только истинным, но и обусловленным значительным улучшением возможностей раннего выявления этого заболевания, широким внедрением ультразвуковых исследований почек, КТ и МРТ.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Причины почечно-клеточного рака

Несмотря на огромное число исследований, посвященных раку почки, причина почечно-клеточного рака до сих пор неясна.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Факторы риска

Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного заболевания. На сегодняшний день доказано, что курение табака — один из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления почечно-клеточного рака у курильщиков — мужчин и женщин — возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящими. При отказе от курения вероятность развития заболевания уменьшается, в течение 25 лет после прекращения курения риск появления почечно-клеточного рака снижается на 15%. Почечно-клеточный рак — не профессиональное заболевание, хотя есть данные о повышенном риске у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих постоянный контакт с промышленными красителями, нитрозосоединениями, нефтью и её производными, циклическими углеводородами, асбестом, промышленными ядохимикатами и солями тяжёлых металлов.

В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние нарушений жирового обмена и избыточной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение увеличивает его частоту на 20%. У больных с артериальной гипертензией отмечено повышение риска развития почечно-клеточного рака на 20%. Сравнительные исследования показали, что снижение артериального давления на фоне терапии не уменьшает риска развития опухолевого процесса. Следует, однако, помнить о том, что новообразование почки само по себе способствует появлению и прогрессированию артериальной гипертензии как одного из экстраренальных симптомов. Болезни, приводящие к нефросклерозу (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и пр.), могут быть факторами риска развития рака почки. Тесная связь сахарного диабета с повышением артериального давления и ожирением затрудняет оценку влияния каждого из этих факторов. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной хронической почечной недостаточности, особенно на фоне длительного гемодиализа. Травму почки рассматривают как достоверный фактор риска развития её опухоли. Проводят исследования, направленные на выявление риска развития рака в поликистозной, подковообразной почке, а также при наследственных гломерулопатиях.

Отмечена корреляция частоты развития рака почки с избыточным употреблением мяса. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гидролизные составляющие, в частности гетероциклические амины, образующиеся при термической обработке мяса. В генетических исследованиях продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11 у больных раком почки.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Различают светлоклеточный (наиболее часто), зернисто-клеточный, железистый (аденокарцинома), саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный) почечно-клеточный рак. При их сочетании в одном препарате говорят о смешанно-клеточном раке.

При инвазивном росте опухоль может сдавливать органы брюшной полости (печень, желудок, селезёнку, кишечник, поджелудочную железу) и прорастать в них. Помимо прорастания прилежащих органов, гематогенного и лимфогенного метастазирования, одна из главных патоморфологических особенностей рака почки — его способность к распространению в виде своеобразного опухолевого тромба по внутрипочечным венам в основной ствол почечной вены, а затем в нижнюю полую вену вплоть до правого предсердия.

Гематогенное метастазирование происходит в лёгкие, печень, кости черепа, позвоночника, таза, диафизы трубчатых костей, в противоположную почку, надпочечники и головной мозг.

• При гематогенном метастазировании у 4% больных проявления опухоли обусловлены первичным метастазом.
• Лимфогенное метастазирование наблюдается по ходу сосудов почечной ножки в парааортальные, аортокавальные и паракавальные лимфатические узлы, в заднее средостение. В почке могут встречаться новообразования, являющиеся метастазами рака другой первичной локализации: рака надпочечника, бронхогенного рака лёгкого, желудка, молочной и щитовидной железы.

У 5% больных наблюдается двустороннее поражение почечно-клеточным раком. Двусторонний рак почек называют синхронным, если опухоли диагностируются одновременно с обеих сторон или не позднее 6 мес с момента обнаружения первичной опухоли. При асинхронном двустороннем раке опухоль противоположной почки диагностируют не ранее чем через 6 мес после обнаружения первичной опухоли.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Симптомы почечно-клеточного рака

Среди клинических симптомов почечно-клеточного рака принято различать классическую триаду (гематурия, боль и пальпируемая опухоль) и так называемые экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака. Гематурия может быть как макро-, так и микроскопической. Макрогематурия, как правило тотальная, возникает внезапно, изначально бывает безболевой, может сопровождаться отхождением червеобразных или бесформенных кровяных сгустков, внезапно прекращается. При появлении сгустков может наблюдаться окклюзия мочеточника на стороне поражения с появлением боли, напоминающей почечную колику. Для опухоли характерна тотальная макрогематурия, затем появление сгустков в моче и только потом — приступ боли, в отличие от почечнокаменной болезни, когда изначально возникает приступ боли, на высоте или на фоне стихания которого появляется видимая примесь крови в моче; сгустки при этом бывают редко. Причина возникновения макрогематурии при почечно-клеточном раке — прорастание опухоли в чашечно-лоханочной системе, деструкция сосудов опухоли, острые нарушения кровообращения в опухоли, а также венозный стаз не только в опухоли, но и во всей поражённой почке.

Острая боль на стороне поражения, напоминающая почечную колику, может наблюдаться при окклюзии мочеточника сгустком крови, кровоизлиянии в ткань опухоли, а также при развитии инфаркта непоражённой части опухоли. Постоянная ноющая тупая боль может быть следствием нарушенного оттока мочи при сдавлении лоханки растущей опухолью, прорастании опухолью почечной капсулы, паранефральной клетчатки, околопочечной фасции, прилежащих органов и мышц, а также результатом натяжения почечных сосудов при вторичном нефроптозе, обусловленном опухолью.

При пальпации живота и поясничной области признаки, характерные для опухоли почки (плотное бугристое безболезненное образование), можно определить далеко не всегда. Пальпируемое образование может быть непосредственно опухолью при её локализации в нижнем сегменте почки или неизменённым нижним сегментом при расположении опухоли в верхних отделах органа. При этом утверждение о нефроптозе и отказ от дальнейшей диагностики новообразования становятся серьёзной ошибкой. При очень больших размерах новообразования оно может спускаться в таз, занимать соответствующую половину живота. В случае прорастания опухоли в мышцы и соседние органы, инфильтрации почечной ножки пальпируемое образование теряет дыхательную подвижность и способность смещаться при бимануальной пальпации (симптом баллотирования).

Читать еще:  Лейкоз

Экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака чрезвычайно разнообразны. Н.А. Мухин и соавт. (1995) выделяют следующие паранео-пластические реакции при опухоли почки:

• общие симптомы почечно-клеточного рака (анорексия, потеря массы тела, кахексия), иногда долго не связанные с интоксикацией;
• лихорадочные;
• гематологические;
• диспротеинемические;
• эндокринопатические;
• неврологические (нейромиопатия) ;
• кожные (дерматозы) ;
• суставные (остеоартропатии) ;
• нефротические.

В настоящее время можно говорить о патоморфозе этого заболевания (экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака стали типичными проявлениями почечно-клеточного рака), который произошёл во многом вследствие улучшения диагностики. В литературе появились сообщения о развитии точных методов исследования с целью максимально раннего выявления опухоли почки, в основу которых положено иммунологическое определение активных пептидов, отвечающих за различные проявления паранеопластического синдрома. В связи с этим пристальное изучение экстраренальных проявлений почечно-клеточного рака для интерниста-нефролога приобретает особую важность.

К экстраренальным симптомам почечно-клеточного рака относят артериальную гипертензию, лихорадку, варикоцеле, анорексию и потерю массы тела вплоть до кахексии. Считается, что, в отличие от классических симптомов (кроме гематурии), экстраренальные признаки позволяют при активном выявлении приблизиться к ранней диагностике заболевания.

В основе артериальной гипертензии при опухоли могут лежать тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами. При отсутствии этих изменений возможно повышение артериального давлениякак результат компрессии интраренальных сосудов опухолью с нарушениями внутрипочечного кровотока. Нельзя, однако, отрицать и выработку прессорных агентов растущим новообразованием. Артериальная гипертензия при этом может иметь определённые черты нефрогенной: отсутствие кризов, скудные клинические проявления, случайное обнаружение, резистентность к традиционной терапии и пр.

Лихорадка при почечно-клеточном раке может быть различной — от постоянного субфебрилитета до высоких цифр. Отличительная особенность повышения температуры тела — общее удовлетворительное состояние пациента, отсутствие клинических признаков недомогания и интоксикации. Иногда эпизоды высокой лихорадки, наоборот, сопровождаются ощущением эмоционального и физического подъёма, эйфории и пр. Причину лихорадки склонны связывать с выделением эндогенных пирогенов (интерлейкин-1) ; инфекционная природа, как правило, отсутствует.

Почечно-клеточный рак у мужчин может сопровождаться появлением варикозного расширения вен семенного канатика (варикоцеле). Оно является симптоматическим в отличие от идиопатического, которое возникает в препубертатном периоде только слева и исчезает в горизонтальном положении больного. Симптоматическое варикоцеле при опухоли возникает у взрослого без видимых причин, наблюдается как справа, так и слева, прогрессирует и не исчезает в горизонтальном положении, поскольку связано со сдавленней или опухолевым тромбозом яичковой и/или нижней полой вены. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяют заподозрить опухоль почки.

Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак – серьёзное поражение тела, которое часто заканчивается смертельным исходом. Это обусловлено бессимптомным течением начальных стадий патологического процесса. Данные статистики тревожат: согласно отчётам, частота встречаемости недуга ежегодно растёт.

Группу риска по болезни составляют мужчины 50-70 лет. У женщин и молодежи эта карцинома встречается, но реже. При отсутствии своевременного обращения за медицинской помощью этот вид онкологии представляет серьёзную опасность для жизни человека.

Понятие почечно-клеточной онкологии

Почечно-клеточный рак – онкология в мочеполовой системе. Клетки опухоли имеют округлый вид, по размеру образование способно занимать половину брюшной полости. Очаг поражения – эпителий почки и ткани почечных лоханок. Болезнь носит непредсказуемый стремительный характер развития. Наиболее часто при почечно-клеточной онкологии метастазы идут в ткани лёгких и печени, в костную ткань, в отделы головного мозга.

Признаки почечно-клеточной опухоли

Начало болезни почки бессимптомно. Первостепенные признаки патологического процесса в органе:

• в моче присутствуют нитевидные кровяные образования;
• дискомфорт внизу спины;
• уплотнение в почках, обнаруживается при пальпации.

Если из вышеперечисленных обнаружен хотя бы единственный симптом, стоит незамедлительно обратиться к врачу. Если отложить визит в медицинское учреждение, к указанным симптомам вскоре добавляется постоянная ноющая боль внизу спины, беспричинная лихорадка, недомогание, усталость, потеря массы тела.

Причины почечно-клеточного злокачественного процесса

Списка точных причин, гарантированно приводящих к онкологии, нет. Однако учёными определены факторы, помогающие развитию заболевания:

• табакокурение и алкоголизм;
• чрезмерное употребление красного мяса;
• избыточная масса тела;
• гормональные сбои в организме;
• сахарный диабет;
• заболевание мочеполовой системы воспалительного характера;
• артериальная гипертензия;
• бесконтрольное употребление в качестве обезболивающего средства фенацетина;
• воздействие радиоактивных лучей;
• поликистоз почек в результате гемодиализной терапии;
• генетическая предрасположенность;
• травмы почек;
• работа на вредном производстве, связанная с воздействием на организм асбеста, рентгеноконтрастных и кожедубильных веществ.

Этапы развития болезни и её разновидности

Почечно-клеточная карцинома проходит 4 стадии развития. Система TNM представляет описание онкологии: буква Т обозначает факт новообразования. N – отражает вовлеченность в метастазирование лимфоузлов. М – характеризует метастазирование. Течение почечно-клеточной онкологии распределяется по стадиям:

Стадия 0 – размер опухоли маленький, обнаружить её с помощью средств лабораторной диагностики невозможно. Иначе стадия называется g1 – клетки опухоли мало отличаются от здоровых.

Стадия 1 – онкологический процесс начинает прогрессировать. Опухолевое образование в диаметре до 7 см. Это стадия g2, степень патологического процесса средняя.

Стадия 2 – размер опухоли от 7 до 10 см. Новообразование размещается в тканях почки. Метастазов нет. Это стадия g3, онкоклетки специфически выглядят.

Стадия 3 – опухоль разрастается, но не выходит за пределы почечной капсулы. Это стадия g4, при которой онкоклетки резко отличаются от здоровых тканей.

Стадия 4 – рак распространяется метастазами в лимфоузлы, нарушая контуры капсулы почки. Это последний шаг развития недуга. Это стадия gх, онкоклеток уже больше, чем здоровых.

Почечно-клеточный рак классифицируют и по другому критерию:

• Онкология со светлыми клетками. Светлоклеточный вариант рака появляется в результате начала патологического процесса в клетках паренхимы.
• Папиллярный вариант рака. Образуется в тканях почечной лоханки. Онкоклетки этого заболевания называются сосочковыми. Патология встречается редко, но хорошо лечится.
• Хромофобная опухоль. Поражает каналец внутри почек и его корковый слой. Этот вид онкологии представляет интерес для исследователей: сейчас наука располагает ограниченной информацией об указанной разновидности опухоли.
• Онкоцитарная опухоль – заболевание редкое, отличается стремительным развитием, но незначительными метастазами.
• Протоковая онкология – рак трубочек. Этот вид карциномы появляется в центре почки и агрессивно метастазирует. Самый редкий злокачественный тип опухоли.

Диагностика рака опирается на результаты гистологических лабораторных исследований. Благодаря уровню развития современной медицины врачам всё чаще удаётся выявить наличие признаков злокачественного процесса на его начальных стадиях. Это определяет увеличение числа случаев успешного исцеления.

Диагностика почечно-клеточного рака

Как правило, заболевание обнаруживается на поздних стадиях. Для определения типа и этапа развития онкологии применяются специальные процедуры:

• Урография и общий анализ мочи. Процедуры помогают оценить дисфункцию почек в результате онкопоражения. Результат анализа свидетельствует о повышенном СОЭ.
• Ангиография почек – вариант рентген-диагностики. При этой процедуре диагностируются сосуды в почках с помощью рентген-аппарата.
• Рентген-исследование грудной клетки. Посредством исследования врачи делают выводы о метастазах в область лёгких через костную ткань.
• Результат анализа крови свидетельствует о повышенном уровне эритроцитов, креатинина, кальция, СОЭ. Показатели гемоглобина при раке низкие, что связано с анемией.
• УЗИ почек. Эта диагностика позволяет установить локализацию новообразования, оценить его размер и наличие метастазирования в соседние ткани и органы.
• УЗИ с использованием доплера. Данная процедура позволяет изучить состояние кровоснабжения почек и установить наличие поражения онкологией кровеносных сосудов.
• МРТ и КТ. Эти компьютерные исследования призваны подтвердить и уточнить данные, полученные с помощью УЗИ.
• Гистологический анализ. Для анализа берётся образец онкоткани, по которому определяется стадия болезни и разновидность.

Людям, занятым на вредном производстве, рекомендуется систематически проходить обследование на выявление онкологии, так как работа в таких условиях считается одним из факторов риска возникновения рака.

Лечение почечно-клеточного рака

Этот вид рака обнаруживает специфические особенности в лечении:

1. Устойчивость поражённых клеток к воздействию консервативных способов терапии, в частности – к лучевой терапии и препаратам, применяемым в химиотерапии.
2. Иногда размер опухоли сокращается, а течение болезни замедляется без медицинского вмешательства.

Основное лечение почечно-клеточного рака – операция.

Если размер новообразования не превышает 4 см в диаметре, врач может принять решение о проведении органосберегающего вида хирургического вмешательства: в ходе операции удаляется только сама опухоль с минимальным количеством здоровых тканей почки. В качестве сопутствующей медикаментозной терапии будет назначен микропрепарат.

Если опухоль к моменту назначения операции разрослась, врач принимает решение о проведении полного удаления органа мочеполовой системы. В этом случае помимо почки удаляются и близлежащие лимфоузлы и жировые ткани, чтобы избежать вторичного развития онкологии. После кардинального оперативного вмешательства назначают определённый макропрепарат, оказывающий противоонкологическое действие для купирования начального распространения метастазов.

Вспомогательным методом лечения рака после операции является иммунотерапия, цель которой – искусственное формирование иммунитета и защитных сил организма. Эффективны препараты с интерферонами.

Учёными-медиками ведутся разработки новых противораковых препаратов, способные гарантировать выздоровление. К инновационным средствам лечения относится радиочастотная абляция, микроволновая абляция, криодеструкция.

Прогноз после лечения почечно-клеточного рака

Прогноз при онкологии мочеполовой системы зависит от степени прогрессирования онкологии и её вида. Если рак находится на 4 стадии, лишь 10% больных проживают 5 лет после операции. Соблюдение медицинских рекомендаций и иммунотерапия чуть-чуть продлевают жизнь человека. Если же пациент обратился за медицинской помощью на начальных стадиях болезни, то с вероятностью в 80% прогноз будет благоприятный: соблюдение клинических рекомендаций будет препятствовать повторному развитию рака и способствовать долголетней жизни человека.

Профилактика почечно-клеточного рака

Многие патологии возможно предотвратить. Для снижения риска возникновения рака мочеполовых органов рекомендуется:

1. Бросить курить и по возможности отказаться от употребления крепких алкогольных напитков. Характерная особенность этой болезни – небольшие дозы алкоголя служат профилактическим и лечебным средством в борьбе с раком.
2. Если выявлена воспалительная патанатомия различной локализации, стоит обращаться в медицинское учреждение за назначением лечения. Людям, у которых диагностированы заболевания мочеполовой системы, рекомендуется 1-2 раза в год прописать курс Канефрона, заваривать чай с брусничным листом, пить морсы.
3. При гормональных сбоях в организме, о которых свидетельствуют задержки менструации у женщин или изменение характера влагалищных выделений, а также ухудшение качества волос, ногтей, кожи, рекомендуется обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу для назначения гормональных препаратов для стабилизации уровня гормонов в организме.
4. При первых тревожных симптомах со стороны почек незамедлительно проходить обследование, чтобы скорее вскрылась патологическая анатомия органа.