Сегменты печени на УЗИ (лекция на Диагностере)

Сегментарное строение печени

Печень — это один из самых крупных паренхиматозных органов, вес которого может достигать 1,5 кг. Она играет важную роль в организме человека и выполняет несколько функций, основной из которых является секреция желчи. Благодаря этому свойству, печень считается железой наружной секреции. Она локализуется в правой верхней части брюшной полости и скрыта за реберной дугой. Для удобства ее диагностики, а также из-за особенностей строения выделяют сегменты печени — ее функциональные составляющие. Чтобы понимать принцип деления органа на сегменты, важно иметь представление о его анатомическом и гистологическом строении.

Локализация и функции печени

Печень расположена в брюшной печени, в ее правой верхней части. У взрослого человека вес органа составляет 1/50 часть общей массы тела, сразу после рождения — 1/20 часть. Это связано с более важным значением печени у новорожденных. В разные периоды жизни она выполняет ряд важных функций:

• секреторная — заключается в выработке желчи и ее выведении в полость желчного пузыря;
• барьерная — состоит в очищении крови от токсинов и ядов, а также от других вредных веществ, которые всасываются в кишечнике;
• метаболическая — печень участвует в обмене белков, жиров и углеводов;
• выделительная — выведение токсических соединений через почки;
• в период эмбрионального развития и у новорожденных детей здесь вырабатываются эритроциты.

Верхняя поверхность органа выпуклая и прилегает к диафрагме. Нижняя часть соприкасается с органами брюшной полости. Они соединены краями: острым передним и задним тупым. Исследование печени затрудняется тем, что она полностью скрыта за реберной дугой. Ультразвуковой датчик улавливает только ее нижнюю часть, а остальные области остаются скрытыми. Единственный способ детально изучить строение и состояние органа — это магнитно-резонансная томография. На снимках МРТ будет отчетливо видна структура органа и возможные патологии в нескольких проекциях.

Гистологическое строение

На УЗИ и МРТ можно определить только крупные участки печени. Более детально изучить строение органа можно только под микроскопом. Для исследования подойдет тонкий срез ткани, который обрабатывается специальными препаратами и наносится на предметное стекло. В гистологической структуре печени выделяют несколько типов клеток. Первый из них — это гепатоциты. Они выполняют все основные функции органа. Вторая разновидность — это Купферовские клетки, ответственные за разрушение эритроцитов, которые устарели.

Доли печени

Анатомию печени стоит рассматривать, начиная с самых крупных ее единиц. В строении органа выделяют две доли. На верхней (диафрагмальной) поверхности находится участок их разделения в виде серповидной связки. Доли печени несимметричны и имеют свои особенности строения:

• правая доля (большая) — на ее внешней части находятся глубокие борозды, которые дополнительно отделяют еще хвостатую и квадратную доли;
• левая доля — значительно уступает правой в размерах.

Основная часть органа покрыта брюшиной — серозной оболочкой. Доли органа остаются самыми крупными его составляющими. Однако для более детального исследования пользуются другой схемой, которая разделяет печень на 8 отдельных участков.

Деление печени на сегменты

Сегментарное строение печени разработано для упрощения ее диагностики. Сегментом называется часть ее паренхимы, которая расположена вокруг классической печеночной триады. В состав триады входит ответвление воротной вены 2-го порядка, ветви печеночной артерии и протока печени. Печеночные сегменты хорошо визуализируются на томограммах при ее обследовании методом МРТ или КТ.

1 сегмент находится на уровне хвостатой доли. У него четкие, визуально отличаемые границы с 2, 3 и 4 участками — от 2-го и 3-го сегментов он отделяется венозной связкой, а от 4-го— воротами печени. С 8 сегментом он частично соприкасается в области нахождения нижней полой вены и с устьем правой вены печени.

2 и 3 сегменты находятся с левой стороны. 2-й виден в нижне-задней части левой доли органа. 3-й занимает верхне-заднюю часть левой доли. При эхографии этого участка можно заметить, что границы сегментов совпадают с границами левой доли.

4 сегмент является проекцией квадратной доли органа. По его сторонам находятся ориентиры, которые отделяют его от других сегментов:

• от 3-го — круглая связка и ее борозда;
• от первого он отделен воротами печени.
• четкого отделения от сегментов правой доли нет, но есть косвенные признаки: ямка желчного пузыря (ложе) и средняя печеночная вена, которая частично проходит вдоль задней части 4-го сегмента.
• между 4 и 5 — ложе желчного пузыря,
• от седьмого — средняя печеночная вена.

Между некоторыми сегментами печени находятся четкие границы, которые невозможно не заметить при обследовании органа. В остальных случаях используются косвенные ориентиры, расположение которых сложно определить на анатомическом уровне.

5, 6, 7 и 8 — это сегменты правой доли органа. Границы между ними неразличимы, их можно определить только на основании расположения основных сосудов органа. С 5-го по 8-й они расположены против часовой стрелки, по направлению от квадратной доли к хвостатой. Примерное расположение последних участков будет следующим:

• 5 сегмент находится за зоной ложа желчного пузыря и немного сбоку;
• 6 сегмент занимает область 1/3 части правой доли ниже и сбоку от 5-го;
• 7 сегмент находится еще ниже и достигает своими краями диафрагмы.
• 8 сегмент (его еще называют язычковым) занимает практически треть правой доли.

Секторы печени

Печеночные сегменты принято объединять в более масштабные зоны. Они называются секторами и представляют собой отдельные самостоятельные зоны органа. Те секторы, которые находятся на уровне одного сегмента и соответствуют его размерам, называют моносегментарными.

В анатомическом строении органа принято выделять 5 основных секторов:

• левый латеральный образуется на уровне 2-го сегмента;
• левый парамедианный берет начало из 3-го и 4-го сегментов;
• правый парамедианный имеет составляющие в виде 5-го и 8-го сегментов;
• правый латеральный образован 6-м и 7-м сегментами;
• левый дорсальный находится на уровне 1-го сектора.

Секторы и сегменты печени образуются еще задолго до рождения человека, в период внутриутробного развития. Организм заботится о целостности органа, поэтому в его строении присутствует большое количество повторяющихся участков. Они показывают высокую способность к регенерации, поэтому даже при отсутствии или после резекции отдельных участков орган может полностью восстановиться.

Методы обследования печени

Деление печени на доли, сегменты и секторы изобретено для более быстрой и эффективной диагностики ее заболеваний. На УЗИ большая ее часть скрыта за реберной дугой, поэтому стандартное ультразвуковое исследование не предполагает детального изучения печени. При подозрении на какую-либо патологию пациента обследуют методами МРТ или КТ. Они проводятся при подозрении на серьезные патологии или на наличие новообразований:

• киста выглядит как округлое образование с четкими краями;
• патологическое образование при онкологии может иметь разную форму и локализацию;
• гемангиома визуализируется после введения контрастного вещества внутривенно и обследования методом МРТ и КТ.

Читать еще:  Польза и вред памелы (помело) - виды и особености

Сегменты печени на КТ или МРТ — это основной способ обозначить локализацию патологического новообразования или любого другого заболевания. Строение органа сложное, а большинство его частей образуются еще в период внутриутробного развития. Сегменты отделены друг от друга естественными преградами. Эта особенность позволяет одновременно фильтровать большое количество жидкости. Даже при заболевании одного из участков остальная паренхима печени примет участие в метаболических процессах и компенсирует его отсутствие.

УЗИ печени — описание методики и клинический случай

Методика ультразвукового исследования печени

Печень — наиболее крупный орган человека, который весит около 1500 г и располагается в правом верхнем квадранте живота. Использование ультразвукового сканирования в режиме реального времени существенно облегчило проведение абдоминальной ультрасонографии при исследовании печени. Этому способствует высокая разрешающая способность и доступность метода, которые повышают диагностические возможности при оценке различных поражений печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Подготовка больного. В идеале больной должен воздерживаться от приема пищи в течение 6 часов до проведения процедуры, чтобы уменьшилось вздутие живота и заполнился желчный пузырь. Хотя сканировать печень несложно, мы рекомендуем, особенно для начинающих, следовать фиксированному алгоритму, чтобы быть уверенным, что осмотрена вся паренхима печени и выполнены все задачи исследования.

Техника исследования. Положение больного может быть как на спине, так и на правом боку. Техническая последовательность действий следующая.

Подреберный срез печени

Помещаем датчик под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу, производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены (рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).

Рис. 3. Схема наложения датчика для получения подреберного среза печени.

Сегменты печени на УЗИ (лекция на Диагностере)

Традиционно печень разделяют на доли по месту прикрепления серповидной связки, соответственно ква­дратную и хвостатую доли относят к правой доле печени. Такое деление не учитывает ход кровеносных сосудов и желчных протоков.

Хирурги иссекают половину печени в малососудистой зоне от середины ямки желчного пузыря к месту соединения средней пече­ночной и нижней полой вены. Таким образом ква­дратную и хвостатую доли относят к левой доле печени.

Рисунок. На висцеральной поверхности печени левая продольная борозда содержит круглую связку спереди и венозную связку сзади, правая продольная борозда проходит через ложе желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади, центральное место занимают воро­та печени. Кзади от ствола воротной вены, общей печеночной артерии и общего желчного протока расположена хвостатая доля, а кпереди — квадратная доля.

Сегменты печени по Куино

В 1957 году Куино предложил разделять печень на сегменты с учетом ветвления воротной вены. Этот вариант признан самым анатомическим, так как ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков совпадает.

Рисунок. По Куино в печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сег­ментов. В правой доле латеральный (6/7 сегмент) и парамедиальный (5/8 сегмент) сектор. В левой доле латеральный (2/3 сегмент), парамедиальный (4 сегмент) и дорзальный сектор (1 сегмент).

По Куино левая и правая воротные вены делят доли печень на верхние и нижние, на передние и задние сегменты. Восемь сегментов печени по Куино: 1 — хвостатая доля, 2 — левый задне-латеральный, 3 — левый передне-латеральный, 4a — левый верхне-медиальный, 4b — левый нижне-медиальный, 5 — правый передне-нижний, 6 — правый задне-нижний, 7 — правый задне-верхний, 8 — правый передне-верхний.

В разных классификациях названия сегментов отличаются, НО нумерация всегда одинакова. Учите нумерацию сегментов. Вид спереди слева направо верхний ряд — 2487, нижний ряд — 3456, 1-ый сегмент (хвостатая доля) не видно. Вид снизу против часовой стрелки — 1234567, 8-ой сегмент не видно.

Как определить сегмент печени на УЗИ

Для хирургов важно четко понимать, где находится патологический очаг. Определить сегмент печени на УЗИ легко, если различать анатомические ориентиры (подробнее смотри здесь):

• в верхнем отделе — нижняя полая вена, правая, средняя и левая печеночные вены;
• в центральном отделе — нижняя полая вена, горизонтально расположенные воротные вены и венозная связка;
• в нижнем отделе — нижняя полая вена, круглая и венозная связка печени.

Воротные вены проходят внутри, а печеночные вены между долями и сегментами печени.

Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена делит правую долю на латеральный (6/7 сегмент) и парамедиальный (5/8 сегмент) сектор. Левая печеночная вена делит левую долю на латеральный (2/3 сегмент) и парамедиальный ( 4а/4b сегмент) сектор.

Рисунок. На УЗИ поперечный срез в верхнем отделе печени, где правая, средняя и левая печеночные вены входят в нижнюю полую вену. Запомните сегменты верхнего этажа печени — против часовой стрелки 2487.

Рисунок. На УЗИ поперечный срез печени на уровне левой воротной вены. Левая воротная вена направляется в сторону левой доли, затем круто поворачивает вперед. Единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед — это пупочный сегмент воротной вены. Он делит левую долю печени на латеральный (2/3 сегмент) и парамедиальный (4а/4b сегмент) сектор. Внимание. Овалы — это поперечное сечение правой и средней печеночной вены, которые проходят между долями и сегментами печени (смотри выше).

Рисунок. На УЗИ поперечный срез на уровне правой воротной вены. Правая воротная вена делится на задний (RPS) и передний (RAS) сегмент, которые идут по центру правого латерального (7/6 сегмент) и парамедиального (8/5 сегмент) сектора. Линия через среднюю печеночную вену и нижнюю полую вену, делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена делит правую долю на парамедиальный и латеральный сектор.

Рисунок. На УЗИ поперечный срез на уровне селезеночной вены. Серповидная и круглая связка делят левую долю печени на латеральный (3 сегмент) и парамедиальный (4b сегмент) сектор.

В каком сегменте расположена киста печени

Рисунок. На УЗИ в печени анэхогенное образование с четким и ровным контуром, акустическое усиление позади. На поперечном срезе очаг располагается между продольным сечением средней и правой печеночной вены — верхний этаж правого парамедиального сектора. Вспомните заветный код — слева направо 2487, тогда не нужно долго думать. Заключение: Простая киста печени в 8 сегменте.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Анатомия Печени

Первым, кто додумался поделить печень на восемь, функционально независимых сегментов был французский хирург — Claude Couinaud.

Классификации Couinaud.

По классификации Couinaud печень делится на восемь независимых сегментов. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистых приток, отток и желчный проток. В центре каждого сегмента есть ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. На периферии каждого сегмента вены, собирающиеся в печеночную вену.

• Правая печеночная вена делит правую долю печени на передний и задний сегмент.
• Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Эта плоскость проходит от нижней полой вены до ямки желчного пузыря.
• Серповидный связка отделяет левую долю с медиальной стороны — сегмент IV и с латеральной сторон — сегмент, II и III.
• Воротная вена делит печень на верхние и нижние сегменты. Левая и правая воротная вена делится на верхние и нижние ветви, устремляясь в центр каждого сегмента. Изображение представлено ниже.

Читать еще:  Козье молоко - польза и вред

На рисунке изображено печеночные сегменты, фронтальный вид.

• На нормальной фронтальной проекции VI и VII сегментов не видно, поскольку они расположены более кзади.
• Правая граница печени формируется из сегментов V и VIII.
• Хотя сегмент IV является часть левой доли, он расположен правее.

Couinaud решил разделить печень в функциональном плане на левую и правую печень по проекции средней печеночной вены (линия Кэнтли).

Линия Кэнтли проходит от середины ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены кзади. Изображение представлено ниже.

Нумерация сегментов.

Есть восемь сегментов печени. Сегмент IV — иногда делится на сегмент iva и ivb в соответствии Bismuth. Нумерация сегментов по часовой стрелке. Сегмент I (хвостатой доле) расположена кзади. Он не виден на фронтальной проекции. Изображение представлено ниже.

Аксиальная анатомия.

Аксиальное изображение верхних сегментов печени, которые разделены правой и средней печеночной веной и серповидной связкой. Изображение представлено ниже.

Это поперечные изображения на уровне левой воротной вены.
На этом уровне левой воротной вены делит левую долю в верхних отделах (II и IVa) и нижних сегментов (III и IV в).
Левая воротная вена находится на более высоком уровне, чем в правая воротная вена. Изображение представлено ниже.

Аксиальное изображение на уровне правой воротной вены. На данном срезе воротная вена делит правую долю на верхние сегменты ((VII и VIII) и нижние сегменты (V и VI).
Уровень правой воротной вены ниже уровня левой воротной вены. Изображение представлено ниже.

Аксиальное изображение на уровне селезеночной вены, которая находится ниже уровня правой воротной вены, видна только в низко лежащих сегментах. Изображение представлено ниже.

Как разделить печень на сегменты при аксиальных кт изображениях.

• Левая доля: латеральный (II или III) vs медиальный сегмент (IVa/b)
• Экстраполировать (провести воображаемую) линию вдоль серповидной связки до места слияния левой и средней печеночной вены в нижнюю полую вену (IVC).
• Левая против правой доли — IVA/B vs V/VIII
• Экстраполировать линию от ямки желчного пузыря кверху вдоль средней печеночной вены к НПВ (красная линия).
• Правой доли: передний(V/VIII) vs задний сегмент (VI/VII)
• Экстраполировать линию вдоль правой печеночной вены к НПВ книзу до латерального края печени (зеленая линия).

Для более точного понимания КТ-анатомии печени ниже представлено видео.

Хвостатая доля.

Расположена сзади. Анатомическое отличие заключается ее в том, что венозный отток из доли идет чаще отдельно непосредственно в нижнюю полую вену. Также к доле кровь поставляется как от правой, так и от левой ветви воротной вены.
Этот КТ пациента с циррозом печени с атрофией правой доли, с нормальным объемом левой доли и компенсаторной гипертрофией хвостатой доле. Изображение представлено ниже.

Немного о хирургии печени

• На первом схеме представлена правосторонняя гепатэктомия (сегмент V и VI, VII и VIII (сегмент± I)).
• Расширеннаяправая лобэктомия (трисегментэктомия). Сегменты IV, V и VI, VII и VIII (сегмент± I).
• Левосторонняя гепатэктомия (сегмент II, III и IV (сегмент± I)).
• Расширенная левосторонняя гепатэктомия (трисегментэктомия) (сегмент II, III, IV, V и VII (сегмент± I)).

Многие хирурги используют расширенная гепатэктомия вместо трисегментэктомия.

На следующей схеме представлены:

• Правая задняя сегментэктомия — сегмент VI и VII
• Правая передняя сегментэктомия — сегмент V и VIII
• Левая медиальная сегментэктомия — сегмент IV
• Левая боковая сегментэктомия — сегмент II и III

Ниже представлена еще одна иллюстрация функциональной сегментарной анатомии печени.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) слу­жат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изоб­ражается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее аку­стическую тень.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и бороз­да круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между ле­вой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо

индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может зна­чительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 ана­томических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

I сегментсоответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от IIи IIIсегментов, воротами печени — от IVсегмента, от VIIIсегмента правой доли — нижней полой веной (час­тично) и устьем правой печеночной вены;

II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сег­ментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

III сегмент— занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположени­ем соответствующей ветви воротной вены.

Границы IIи IIIсегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

IV сегментсоответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с IIIсегментом), ворота печени (с I сегментом) ; косвенными ори­ентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) жел­чного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жиро­вой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IVсегмента (грани­ца с VIIIсегментом) ;

V сегмент— располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент— находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на ‘/, правой доли.

VII сегмент— локализуется ниже VIсегмента и доходит до контура диафрагмы.

VIII сегмент— «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

Читать еще:  Ксеналтен® (Xenalten)

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориен­тиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль ребер­ной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напо­минает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.

Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (об­ращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканирова­нии. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуко­вом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить ниж­ний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются

случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).

Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным мето­дикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени слу­жат измерения косого вертикального размера (КВР)и толщины (переднезадний размер) пра­вой доли, краниокаудального размера (ККР)и толщины левой доли.

КВРправой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изоб­ражение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен квер­ху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени— расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продоль­ное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.

ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени— это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в са­гиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).

Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превы­шает 30—35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

Однако следует отметить, что получен­ные цифровые результаты измерения пе­чени не во всех случаях являются объектив­ным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных осо­бенностей.

Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.

1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверх­ность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.

Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.

I — просвет воротной вены; 2 — стенка ворот­ной вены.

При ультразвуковом исследовании пе­чень достаточно однородна, особенно у де­тей, хорошо проводит звук, содержит труб­чатые структуры мелкого и среднего калиб­ра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у де­тей, прослеживается венозная система пе­чени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, до­полняют эхографическую картину.

Воротная вена(рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментар­ные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно умень­шается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.

Печеночные вены(рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рас­сыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной меж­долевой борозде, а левая — в левой доле пе­чени. За хвостатой долей они впадают в ниж­нюю полую вену. Отличительными признака­ми печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) располо­жение и отсутствие при ультразвуковом ис­следовании их стенок (исключением являют­ся случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким

Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.

1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеноч­ная вена; 3 — сегментарные разветвления пра­вой печеночной вены.

к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

Нижняя полая вена (НПВ)располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стен­ками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глу­боким дыханием.

Печеночная артерияопределяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диа­метром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

Внутрипеченочные желчевыводящие протокив обычном состоянии могут быть выявлены толь­ко на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

Структурапаренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объе­му органа. Эхогенностьнормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоро­вой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

Звукопроводимостьнеизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубо­кие отделы и диафрагму.